Mulher de 35 anos, casada, dois filhos de parto normal, procura atendimento na Unidade Básica de Saúde com desejo de reiniciar contraceptivo oral. Refere enxaqueca com aura, hipertensão em uso de medicação. Nega tabagismo. Informa ter ciclos menstruais regulares e nega outras queixas ou comorbidades. Ao exame: Obesa (IMC=30), PA: 130x90mmHg. Qual a melhor opção contraceptiva para esse caso?
O anel vaginal libera etinilestradiol sistemicamente e é contraindicado de forma absoluta (categoria 4 da OMS) para pacientes com enxaqueca com aura.
O adesivo transdérmico contém estrogênio e mantém o risco de eventos tromboembólicos arteriais, sendo categoria 4 da OMS neste cenário.
O DIU (seja de Cobre ou de Levonorgestrel) é isento de estrogênio, não eleva o risco de AVC e constitui método de primeira linha seguro e eficaz.
O contraceptivo oral combinado contém estrogênio sintético, proibido na presença de enxaqueca com aura pelo elevado risco de AVC isquêmico (categoria 4 da OMS).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Refere enxaqueca com aura, hipertensão em uso de medicação." A presença de enxaqueca com aura contraindica formalmente o uso de qualquer método contraceptivo que contenha estrogênio (categoria 4 da OMS), restando como única opção segura entre as alternativas o Dispositivo Intrauterino (DIU).
Raciocínio clínico
A paciente apresenta múltiplos fatores de risco cardiovascular: 35 anos de idade, hipertensão arterial sistêmica tratada e obesidade grau I (IMC = 30 kg/m²). No entanto, o achado determinante absoluto é o histórico de enxaqueca com aura.
O anel vaginal, o adesivo transdérmico e a pílula combinada contêm etinilestradiol (estrogênio sintético). A via de administração (oral, transdérmica ou vaginal) não anula o risco tromboembólico arterial associado ao componente estrogênico. Todos esses métodos são classificados como categoria 4 da OMS nesta situação.
O DIU (seja de Cobre ou medicado com Levonorgestrel) é isento de estrogênio, apresenta altíssima eficácia contraceptiva e não aumenta o risco vascular, configurando a melhor opção clínica (categoria 1 para DIU de cobre e categoria 2 para DIU de levonorgestrel).
Por que acontece
O estrogênio sintético induz estado pró-trombótico ao elevar fatores de coagulação (como VII, X e fibrinogênio) e diminuir a proteína S e a antitrombina. Na enxaqueca com aura, há disfunção endotelial e vasoconstrição transitória no córtex cerebral; a associação com estrogênio potencializa sinergicamente o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico.
Conduta
Indicação de método livre de estrogênio de longa ação (LARC): DIU de Cobre ou DIU de Levonorgestrel, conforme os Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (6ª edição, 2025) e do Ministério da Saúde.
Métodos combinados (orais, injetáveis mensais, anel vaginal ou adesivo) não devem ser prescritos em hipótese alguma devido ao risco de AVC.
Como isso cai nas provas
- –Enxaqueca COM aura vs. enxaqueca SEM aura: enxaqueca com aura contraindica método combinado em qualquer idade (categoria 4); enxaqueca sem aura em mulher < 35 anos permite o uso (categoria 2), mas se tiver ≥ 35 anos passa a ser contraindicação relativa (categoria 3 para início).
- –Via não protege: adesivo e anel vaginal possuem o mesmo risco cardiovascular e a mesma contraindicação que a pílula combinada para enxaqueca com aura e trombose prévia.
Para memorizar
- –Enxaqueca com aura = categoria 4 da OMS para QUALQUER método com estrogênio
- –Via vaginal ou transdérmica não isenta o risco trombótico do estrogênio
- –DIU de Cobre (cat 1) e DIU de Levonorgestrel (cat 2) são seguros e altamente eficazes
- –Presença de HAS ou tabagismo ≥ 35 anos também restringe os combinados
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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