O que decide a resposta

"G5P4A0, IG 40 semanas, apresentando polidrâmnio" define uma paciente com múltiplos fatores de alto risco para atonia uterina (grande multiparidade e sobredistensão miometrial). A prevenção padrão-ouro da hemorragia pós-parto (HPP) baseia-se no manejo ativo do terceiro estágio com ocitocina 10 UI intramuscular imediatamente após o nascimento, somada à garantia de acesso venoso calibroso e reserva de sangue para gestantes de alto risco.

Raciocínio clínico

A principal causa de hemorragia pós-parto é a atonia uterina, responsável por cerca de 70% a 80% dos casos. Esta paciente acumula dois grandes fatores de risco mecânicos e funcionais: sobredistensão pelo polidrâmnio e esgotamento da contratilidade miometrial pela multiparidade.

• –A conduta profilática obrigatória para todas as parturientes é a administração de uterotônico logo após o nascimento; a droga de escolha isolada é a ocitocina 10 UI IM.
• –Por ser um caso de alto risco para sangramento volumoso, a obtenção prévia de acesso calibroso e a tipagem/reserva de concentrado de hemácias completam o plano de segurança.
• –O ácido tranexâmico é medicamento de tratamento de HPP instalada, não de prevenção primária de rotina.
• –A metilergometrina é fármaco de segunda linha para tratamento de atonia, apresentando risco de picos hipertensivos e não sendo a primeira escolha na profilaxia.
• –A expressão do fundo uterino (manobra de Kristeller) é formalmente contraindicada.

Por que acontece

A hemostasia pós-parto depende da contração das fibras miometriais que formam as "ligaduras vivas de Pinard", ocluindo os vasos espiralados no sítio de inserção placentária. O polidrâmnio distende excessivamente o miométrio e a multiparidade reduz sua responsividade elástica, dificultando o colabamento vascular espontâneo — daí a necessidade mandatória da ocitocina exógena para induzir contração sustentada.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e da OMS:

• –Ocitocina 10 UI IM (ou infusão intravenosa lenta) imediatamente após o nascimento fetal (manejo ativo do terceiro estágio).
• –Tração controlada do cordão umbilical com contrapressão suprapúbica (manobra de Brandt-Andrews) e vigilância do tônus uterino na primeira hora (quarto período ou período de Greenberg).
• –Para pacientes de alto risco (como no caso): punção de acesso venoso calibroso (cateter 16G ou 18G) e reserva de sangue.
• –O que NÃO fazer: jamais realizar manobra de Kristeller (risco de rotura e inversão uterina) e não usar metilergometrina como profilático de rotina no lugar da ocitocina.

Como isso cai nas provas

• –Prevenção vs. Tratamento da HPP: Ocitocina 10 UI IM é a droga padrão para profilaxia. Se houver atonia estabelecida (sangramento ativo), inicia-se o protocolo com ocitocina em infusão contínua, seguida de metilergometrina 0,2 mg IM (se sem contraindicação/hipertensão), misoprostol e ácido tranexâmico 1 g EV.
• –Profilaxia com Ácido Tranexâmico vs. Tratamento: O ácido tranexâmico tem benefício consolidado no tratamento da hemorragia estabelecida (preferencialmente nas primeiras 3 horas do parto), não na prevenção de rotina.
• –Manobras no terceiro estágio: Tração controlada do cordão com manobra de contrachoque suprapúbico é recomendada; expressão de fundo uterino (Kristeller) é proscrita.