Paciente de 22 anos, G1P0A1, comparece ao seu plantão em emergência obstétrica referindo sangramento transvaginal persistente desde curetagem uterina realizada há 45 dias por abortamento espontâneo. Ao exame, você percebe colo amolecido com orifício interno entreaberto. Ela traz exames realizados hoje: beta-hCG quantitativo de 12.000 mIU/ml e ultrassom transvaginal mostrando útero de 150cm3, endométrio de 4mm, imagem heterogênea de limites indefinidos em parede miometrial anterior, apresentando fluxo vascular de baixa resistência ao doppler. Sua principal hipótese diagnóstica e conduta são:
A mola hidatiforme parcial apresenta material intracavitário com fragmentos fetais e é doença benigna tratada primariamente por esvaziamento; aqui já houve curetagem prévia e a lesão invade o miométrio (NTG), onde o AMIU é ineficaz e perigoso.
O diagnóstico de NTG está correto, mas a histerectomia mutilaria uma paciente de 22 anos, nulípara (G1P0A1). A NTG tem altíssima taxa de cura apenas com quimioterapia sistêmica, preservando o futuro reprodutivo.
A mola completa caracteriza-se por imagem intracavitária em "flocos de neve" / "tempestade de neve" antes do esvaziamento. A invasão miometrial após curetagem com hCG elevado indica NTG pós-molar/pós-aborto, que não é resolvida com aspiração intrauterina.
Trata-se de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (invasão miometrial após abortamento com níveis elevados de hCG), cujo tratamento padrão-ouro para mulheres jovens que desejam manter a fertilidade é a quimioterapia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Doença Trofoblástica Gestacional
O que decide a resposta
"Sangramento transvaginal persistente desde curetagem uterina realizada há 45 dias", "beta-hCG quantitativo de 12.000 mIU/ml" e "imagem heterogênea de limites indefinidos em parede miometrial anterior, apresentando fluxo vascular de baixa resistência ao doppler". Após 45 dias de um esvaziamento, um endométrio fino de 4 mm associado a uma massa invasiva no miométrio com hipervascularização e hCG francamente positivo define Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG). Como a paciente tem 22 anos e não tem filhos (G1P0A1), o tratamento padrão é clínico com quimioterapia.
Raciocínio clínico
Diante de sangramento anormal contínuo semanas após um abortamento/esvaziamento, pensamos em restos ovulares, infecção ou doença trofoblástica. A cavidade uterina está vazia (endométrio de 4 mm), descartando restos intrauterinos e tornando inútil uma nova aspiração. A lesão é invasiva no miométrio e mantém produção autônoma de hCG (12.000 mIU/ml), caracterizando NTG (como mola invasora ou coriocarcinoma pós-aborto).
A conduta divide-se entre cirurgia e quimioterapia: a histerectomia só teria espaço em pacientes com prole constituída, idade avançada ou sangramento refratário com risco de morte. Em mulher jovem nulípara, a NTG é altamente quimiossensível e o tratamento padrão é quimioterápico, preservando a fertilidade.
Por que acontece
O tecido trofoblástico neoplásico prolifera e invade o miométrio, erodindo artérias e formando neovasos anômalos com comunicação arteriovenosa direta. Isso gera o clássico padrão vascular de baixa resistência e alta velocidade ao Doppler, além de manter a produção sustentada de beta-hCG pela persistência de sinciciotrofoblasto atípico.
Conduta
Estadiamento anatômico (FIGO) e cálculo do escore de risco da OMS, seguido de quimioterapia sistêmica (geralmente em monoterapia com Metotrexato associado a ácido folínico para baixo risco). O que NÃO fazer: curetagem/AMIU de repetição (alto risco de perfuração miometrial e hemorragia maciça sem limpar a massa miometrial) nem histerectomia em mulher jovem nulípara com tumor altamente responsivo à quimioterapia.
Como isso cai nas provas
- –Mola hidatiforme (forma benigna) vs. Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG): o discriminador é a localização da lesão (intracavitária vs. invasão miometrial/metástase) e o comportamento do beta-hCG pós-esvaziamento (queda progressiva vs. ascensão/platô/persistência).
- –Restos ovulares pós-aborto vs. NTG pós-aborto: o discriminador é a cavidade uterina com eco espessado e beta-hCG baixo/indetectável nos restos, versus massa miometrial hipervascular com beta-hCG persistentemente elevado na NTG.
- –Conduta na NTG em nulípara vs. multípara idosa: quimioterapia preservadora de fertilidade na primeira vs. histerectomia como opção adjunta na segunda.
Para memorizar
- –Sangramento persistente + beta-hCG elevado semanas após aborto/mola = pensar em NTG
- –Massa miometrial com Doppler de baixa resistência + endométrio fino = invasão trofoblástica (NTG)
- –Nova curetagem não trata lesão miometrial e aumenta o risco de perfuração
- –Paciente jovem/nulípara com NTG: quimioterapia sistêmica (alta taxa de cura e preserva fertilidade)
- –Histerectomia fica reservada para prole constituída, idade avançada ou emergência hemorrágica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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