Considere o caso clínico abaixo e os personagens nele ilustrados, para responder às questões 71 a 80. Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré- natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces: Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não-aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram, quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa, a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS. Durante o exame físico de Edberto, você aferiu PA = 162x114mmHg, IMC = 38kg/m2, circunferência abdominal = 110cm e glicemia capilar em jejum = 158mg/dl. A ausculta cardíaca evidenciou frequência cardíaca de repouso de 120bpm, ictus deslocado para o 6º espaço intercostal e com caráter propulsivo. Edberto ficou surpreso com o valor de sua pressão arterial, referindo que, apesar de não lembrar quando fora a última vez que teve a pressão arterial aferida, nunca havia chegado a esse nível pressórico. Ele, então, pergunta qual significado clínico desse valor. Assinale a alternativa com a conduta correta.
A regra de aguardar uma segunda consulta para confirmação diagnóstica aplica-se apenas aos estágios 1 e 2 sem evidência de lesão de órgão-alvo. Em estágio 3 (PAD ≥ 110 mmHg) ou com lesão estabelecida, o diagnóstico é imediato.
Métodos fora do consultório (MRPA e MAPA) são indicados para confirmar diagnóstico em estágios 1 e 2 ou investigar hipertensão do avental branco e mascarada, sendo desnecessários quando há estágio 3 ou lesão clínica de órgão-alvo.
Emergência hipertensiva exige lesão aguda e rapidamente progressiva de órgão-alvo com risco iminente de morte (como AVE agudo, síndrome coronariana aguda ou edema pulmonar), o que não ocorre neste paciente ambulatorial assintomático com achados crônicos.
A presença de PA em estágio 3 (PAD ≥ 110 mmHg) associada a sinais clínicos inequívocos de lesão crônica de órgão-alvo (desvio e impulsividade do ictus cardíaco) autoriza o diagnóstico definitivo de hipertensão arterial sistêmica em medição única.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Diagnóstico e Estratificação
O que decide a resposta
"PA = 162x114mmHg" somada a "ictus deslocado para o 6º espaço intercostal e com caráter propulsivo". A pressão diastólica de 114 mmHg (critério numérico de estágio 3: PAD ≥ 110 mmHg ou PAS ≥ 180 mmHg) e os sinais físicos evidentes de hipertrofia ventricular esquerda fecham o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em consulta única, sem necessidade de reavaliação ou exames ambulatoriais prévios.
Raciocínio clínico
A regra geral para diagnosticar hipertensão exige duas ou mais aferições em consultas distintas. Porém, existem duas exceções clássicas em que o diagnóstico é firmado de imediato no primeiro atendimento:
1. Hipertensão estágio 3 (PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg);
2. Níveis pressóricos elevados associados a lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular já estabelecida.
Nosso paciente preenche ambos os critérios: a PAD é de 114 mmHg e o ictus propulsivo desviado lateralmente e inferiormente denuncia sobrecarga pressórica crônica com hipertrofia e dilatação do ventrículo esquerdo.
Por que não as outras condutas? Não há indicação de adiar a decisão para uma segunda consulta ou solicitar MAPA/MRPA (alternativas A e B), pois o diagnóstico já está selado e o atraso adia o início da terapia combinada. Também não se trata de emergência hipertensiva (alternativa C), visto que o paciente é assintomático e os achados refletem remodelamento cardíaco crônico, sem lesão aguda em curso com risco de morte.
Por que acontece
A elevação sustentada da pós-carga impõe sobrecarga hemodinâmica ao ventrículo esquerdo, estimulando hipertrofia concêntrica dos miócitos e deposição de colágeno intersticial. Com o tempo, a perda de complacência e o remodelamento aumentam a massa miocárdica, deslocando o ápice cardíaco para baixo e para a esquerda e tornando o impulso apical palpável e sustentado (propulsivo).
Conduta
Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):
- –Confirmar o diagnóstico de HAS na primeira consulta e iniciar imediatamente terapia anti-hipertensiva combinada com dois fármacos em doses baixas (por exemplo: IECA/BRA + BCC ou diurético tiazídico/tiazídico-símile), com meta de PA < 130/80 mmHg.
- –Solicitar estratificação laboratorial e de lesão de órgão-alvo: ECG de repouso, creatinina com TFGe, relação albuminúria/creatininúria, lipidograma, glicemia/HbA1c e potássio sérico.
O que NÃO fazer: não prescrever vasodilatador parenteral nem transferir para sala de emergência, pois ausência de sintomas agudos e de deterioração rápida de órgão-alvo afasta emergência hipertensiva; o controle deve ser ambulatorial por via oral.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de HAS costuma ser cobrado sob a forma de regras de medição versus suas exceções de primeira consulta. As principais confusões são:
- –Hipertensão estágio 1 ou 2 sem lesão de órgão-alvo: exige confirmação em segunda consulta ou por exames fora do consultório (MAPA ou MRPA). O discriminador aqui é a presença de PAD ≥ 110 mmHg / PAS ≥ 180 mmHg ou estigmas de lesão de órgão-alvo (HVE clínica/eletrocardiográfica), que autorizam diagnóstico imediato.
- –Elevação importante da PA versus Emergência Hipertensiva: o discriminador não é o número da PA, mas a presença de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo com risco iminente de morte (ex.: edema agudo de pulmão, dissecção aórtica, encefalopatia hipertensiva, AVC agudo).
Para memorizar
- –Regra: diagnóstico de HAS precisa de ≥ 2 consultas
- –Exceção para diagnóstico em consulta única: PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (estágio 3) OU presença de lesão de órgão-alvo
- –Ictus desviado e propulsivo = lesão crônica de órgão-alvo (hipertrofia de VE)
- –Paciente assintomático com PA muito elevada: ajuste medicamentoso oral ambulatorial, não emergência parenteral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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