Considere o caso clínico abaixo e os personagens nele ilustrados, para responder às questões 71 a 80. Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré- natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces: Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não-aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram, quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa, a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS. A abordagem adequada frente à demanda, ilustrada na questão anterior, de Edberto quanto a exames de rastreio de câncer de pulmão configura que nível de Prevenção?
A prevenção primária tem como foco impedir o surgimento da doença por meio da modificação de fatores de risco ou proteção específica (como a cessação do tabagismo).
A prevenção secundária corresponde à aplicação de exames de rastreamento com evidência científica comprovada para detecção precoce de lesões subclínicas em grupos elegíveis, não à contenção de demandas diagnósticas inapropriadas.
A prevenção terciária atua na reabilitação e limitação de incapacidades em pacientes que já apresentam sequelas ou complicações de uma doença estabelecida.
A abordagem adequada de demandas por rastreamentos desnecessários consiste em proteger o paciente da hipermedicalização e de iatrogenias diagnósticas, configurando prevenção quaternária.
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Comentário
Medicina Preventiva › Níveis de Prevenção › Níveis de Prevenção e História Natural
O que decide a resposta
"A abordagem adequada frente à demanda [...] de Edberto quanto a exames de rastreio de câncer de pulmão". A abordagem ética e técnica que visa evitar excesso de intervenções, sobrediagnóstico e iatrogenia diante de pedidos de exames de rastreamento sem indicação formal define a prevenção quaternária.
Raciocínio clínico
Para definir o nível de prevenção, avaliamos o objetivo da intervenção do médico de família:
- –Prevenção Primária: atua na fase pré-patogênica, reduzindo a incidência da doença (ex.: orientar cessação do tabagismo).
- –Prevenção Secundária: rastreamento e diagnóstico precoce em indivíduos assintomáticos com indicação baseada em evidências (ex.: TC de tórax de baixa dose no grupo elegível).
- –Prevenção Terciária: reabilitação e redução de sequelas em indivíduos já sintomáticos ou com dano estabelecido (ex.: reabilitação pulmonar).
- –Prevenção Quaternária: identificar pessoas em risco de hipermedicalização, evitando exames desnecessários, intervenções excessivas (overtreatment) e potenciais danos iatrogênicos decorrentes de achados falso-positivos ou biópsias fúteis.
Diante de um paciente demandando exames de rastreio inapropriados ou sem critérios, o papel do médico é ponderar riscos/benefícios e proteger o paciente de danos gerados pelo próprio sistema de saúde, configurando a prevenção quaternária.
Por que acontece
A prevenção quaternária (conceito introduzido por Marc Jamoulle) fundamenta-se no princípio bioético da não maleficência (primum non nocere). Ela busca limitar o sobrediagnóstico (overdiagnosis) e a cascata diagnóstica iatrogênica desencadeada por exames complementares solicitados sem evidência robusta de benefício.
Conduta
A conduta recomendada pelo Ministério da Saúde e pelas diretrizes da WONCA/SBMFC baseia-se na tomada de decisão compartilhada:
- –Explicar os riscos e benefícios do rastreamento de câncer de pulmão.
- –Reservar a TC de tórax de baixa dose exclusivamente aos pacientes que preenchem critérios estritos de alto risco (ex.: USPSTF 2021: 50 a 80 anos com carga tabágica ≥ 20 anos-maço, ativos ou que pararam nos últimos 15 anos).
- –O que NÃO fazer: solicitar radiografia de tórax ou exames sem indicação com o intuito de "fazer um check-up", pois aumentam custos e intervenções invasivas sem reduzir a mortalidade.
Como isso cai nas provas
- –Prevenção Secundária vs. Quaternária: Secundária consiste em aplicar o teste de rastreamento validado no paciente elegível; Quaternária consiste em conter a sobremedicalização e recusar exames inapropriados.
- –Prevenção Primária vs. Secundária: Primária atua antes da doença surgir (ex.: cessação tabágica, vacinação); Secundária atua na fase pré-clínica assintomática da doença já instalada (ex.: mamografia, colonoscopia).
Para memorizar
- –Primária: evitar a doença (eliminar fatores de risco, vacinar, parar de fumar)
- –Secundária: diagnóstico precoce e rastreamento de assintomáticos com indicação
- –Terciária: reabilitar e reduzir sequelas/complicações da doença clínica
- –Quaternária: evitar iatrogenia, sobremedicação e sobrediagnóstico (primum non nocere)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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