Considere o caso clínico abaixo e os personagens nele ilustrados, para responder às questões 71 a 80. Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré- natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces: Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não-aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram, quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa, a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS. Em sua consulta com Edberto, ele refere que o medo de desenvolver câncer de pulmão é uma das razões que o motiva a parar de fumar. Ele, então, pergunta se você pode solicitar algum exame de rastreio para câncer de pulmão nele. De acordo com recomendações nacionais para o rastreio do câncer de pulmão, assinale a alternativa com a conduta adequada.
O Ministério da Saúde/INCA não preconiza programa de rastreamento populacional para câncer de pulmão no SUS, e o paciente é jovem, não preenchendo critérios nem mesmo para indicações internacionais.
A radiografia de tórax simples é comprovadamente ineficaz para reduzir mortalidade por neoplasia pulmonar e é contraindicada como exame de rastreamento.
Não se deve condicionar intervenções de cessação à solicitação de exames sem indicação, além de a TC de baixa dose não ser recomendada pelo Ministério da Saúde como rastreamento populacional no SUS.
Não existe diretriz do Ministério da Saúde indicando o rastreamento no SUS. Além disso, o critério de 30 maços-ano pertencia à recomendação antiga da USPSTF (atualizada para 20 maços-ano), sendo uma referência internacional e não ministerial brasileira.
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Comentário
Medicina Preventiva › Níveis de Prevenção › Rastreamento Populacional
O que decide a resposta
"De acordo com recomendações nacionais para o rastreio do câncer de pulmão, assinale a alternativa com a conduta adequada." No Brasil, o Ministério da Saúde e o INCA não recomendam o rastreamento populacional organizado para câncer de pulmão no Sistema Único de Saúde (SUS), devido à relação desfavorável entre riscos (falsos-positivos, biópsias desnecessárias, sobrediagnóstico) e custos no cenário da saúde pública brasileira.
Raciocínio clínico
A abordagem do tabagista na Atenção Primária à Saúde envolve acolher o desejo de cessação, aplicar a intervenção breve (PAAP — Perguntar, Avaliar, Aconselhar, Preparar/Acompanhar) e oferecer apoio clínico/farmacológico, sem solicitar exames de rastreio não indicados.
O paciente é um homem jovem (parceiro de Vanessa, que tem cerca de 30 anos) e questiona sobre rastreamento. No Brasil:
- –Não existe programa governamental de rastreio populacional de câncer de pulmão implementado pelo Ministério da Saúde.
- –A radiografia de tórax não reduz mortalidade por neoplasia pulmonar e não deve ser usada para rastreamento em nenhuma circunstância.
- –A tomografia de tórax de baixa dosagem (TCBD) é recomendada por diretrizes internacionais (como a USPSTF nos EUA: 50 a 80 anos com carga tabágica ≥ 20 maços-ano, fumantes atuais ou que pararam há menos de 15 anos) e por algumas sociedades médicas privadas nacionais (SBPT/CBR), mas não faz parte das políticas públicas do Ministério da Saúde/SUS. Além disso, Edberto é jovem e não preenche critérios etários nem mesmo para as diretrizes internacionais.
Por que acontece
O rastreamento de câncer de pulmão com tomografia de baixa dose gera uma taxa elevada de falsos-positivos (nódulos benignos), levando a procedimentos invasivos (broncoscopias, biópsias percutâneas e toracotomias) com morbimortalidade associada, além de sobrediagnóstico e radiação cumulativa. Por isso, a implementação em nível de saúde pública exige alta infraestrutura e critério rigoroso de custo-efetividade.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde / INCA, a melhor conduta preventiva para o câncer de pulmão é a prevenção primária (cessação do tabagismo), oferecendo aconselhamento estruturado e suporte terapêutico (reposição de nicotina, bupropiona) pelo Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT).
Não solicitar exames de imagem (nem RX, nem TC) de rotina como "rastreio" para pacientes fora de critérios estritos ou no contexto de política pública do SUS. Não se deve utilizar a solicitação de exames desnecessários como "moeda de troca" ou condicionante para a parada do tabagismo.
Como isso cai nas provas
As questões de Medicina Preventiva sobre rastreamento costumam contrapor as recomendações internacionais (USPSTF) com as diretrizes do Ministério da Saúde/INCA. Principais confusões conceituais:
- –Rastreamento com Tomografia de Baixa Dose (USPSTF vs. Ministério da Saúde): a USPSTF indica para indivíduos de 50 a 80 anos com carga ≥ 20 maços-ano; o Ministério da Saúde/INCA não recomenda rastreamento populacional no SUS.
- –Radiografia de tórax vs. Tomografia de baixa dose: a radiografia simples nunca é indicada para rastreamento de câncer de pulmão, pois não reduz mortalidade.
Para memorizar
- –Câncer de pulmão no SUS (MS/INCA): não há programa de rastreamento populacional.
- –Prevenção padrão para câncer de pulmão: prevenção primária (cessação do tabagismo).
- –Radiografia de tórax para rastreio: sempre contraindicada (não reduz mortalidade).
- –Critérios internacionais (USPSTF): TC de baixa dose para 50 a 80 anos e carga tabágica ≥ 20 maços-ano (fumante ativo ou abstêmio < 15 anos).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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