Considere o caso clínico abaixo e os personagens nele ilustrados, para responder às questões 71 a 80. Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré- natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces: Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não-aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram, quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa, a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS. Após você realizar as orientações de redução de risco, quanto ao fumo, durante o aleitamento, você explora as motivações de Vanessa de planejar voltar a fumar após o término da gravidez. Vanessa informa que fuma “para fazer companhia ao Edberto”. Após identificar Edberto como um personagem chave para abordar o tabagismo de Vanessa, você agenda uma consulta para Edberto. Durante a consulta com Edberto, através da entrevista motivacional, você identifica que ele se encontra no estágio Contemplativo. Qual abordagem, a partir da entrevista motivacional, é a mais adequada nesse caso?
Tirar dúvidas práticas e escolher a melhor estratégia de ação são intervenções indicadas para o estágio de preparação, quando o paciente já decidiu parar nos próximos 30 dias e precisa estruturar o plano.
O mapeamento de gatilhos e a construção de planos de prevenção de recaída são o foco das fases de ação e manutenção, quando o indivíduo já interrompeu o uso do tabaco.
Despertar dúvidas e aumentar a percepção sobre danos à saúde é a conduta direcionada ao estágio de pré-contemplação, no qual o paciente ainda não reconhece o tabagismo como um problema a ser modificado.
O estágio contemplativo é definido pela presença de ambivalência; a entrevista motivacional atua explorando essa balança decisional para evocar os motivos do paciente para a mudança e fortalecer sua autoeficácia.
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Comentário
Clínica Médica › Abuso de Álcool, Tabaco e Outras Substâncias › Tabagismo e Cessação
O que decide a resposta
"Durante a consulta com Edberto, através da entrevista motivacional, você identifica que ele se encontra no estágio Contemplativo." A marca registrada da contemplação é a ambivalência (querer e não querer mudar ao mesmo tempo), e a intervenção padrão-ouro é explorar essa ambivalência para inclinar a balança decisional rumo à mudança.
Raciocínio clínico
No Modelo Transteórico de Prochaska e DiClemente, cada estágio de mudança exige uma postura específica do médico:
- –Pré-contemplação: o paciente não enxerga o problema. Conduta: aumentar a conscientização sobre os riscos e abrir reflexão.
- –Contemplação (nosso paciente): reconhece o problema e cogita parar nos próximos 6 meses, mas vive um conflito interno entre as vantagens de fumar e os benefícios de parar. Conduta: trabalhar a ambivalência, evocar os motivos próprios do paciente para mudar e reforçar sua autoeficácia (autossuficiência).
- –Preparação: decidiu agir nos próximos 30 dias. Conduta: traçar o plano de ação, marcar o "Dia D" e escolher o método/estratégia.
- –Ação e Manutenção: já parou de fumar. Conduta: identificar gatilhos e prevenir recaídas.
Por que acontece
A ambivalência é o núcleo psicológico da contemplação: o paciente deseja os ganhos da saúde, mas teme perder o prazer ou o alívio do estresse associados à nicotina. Tentar impor um plano prático de cessação nessa fase gera resistência; a intervenção precisa focar em fazer o próprio paciente verbalizar as razões para mudar (change talk).
Conduta
Na abordagem do tabagismo pela Atenção Primária (Ministério da Saúde / Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Tabagismo e princípios de Entrevista Motivacional de Miller e Rollnick):
- –Para o paciente contemplativo: usar perguntas abertas, escuta reflexiva e régua de prontidão para explorar prós e contras de fumar versus parar, fortalecendo a discrepância entre o comportamento atual e seus valores pessoais.
- –O que NÃO fazer: marcar data de parada prematuramente ou prescrever farmacoterapia (como reposição de nicotina ou bupropiona) antes de o paciente avançar para o estágio de preparação.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram o pareamento direto entre o estágio de mudança e a atitude do profissional:
- –Contemplação × Pré-contemplação: o pré-contemplador sequer admite o problema (precisa de informação e conscientização de riscos); o contemplador admite o problema, mas está dividido (precisa trabalhar a ambivalência).
- –Contemplação × Preparação: o contemplador pensa em parar nos próximos 6 meses; o em preparação tem intenção de agir nos próximos 30 dias e já busca definir uma estratégia ou data.
- –Manutenção × Ação: o discriminador temporal é 6 meses de abstinência sustentada (ação: < 6 meses; manutenção: ≥ 6 meses).
Para memorizar
- –Pré-contemplação: sem intenção de mudar → Conscientizar sobre riscos
- –Contemplação: quer mudar em até 6 meses, mas está em dúvida → Resolver ambivalência e pesar prós/contras
- –Preparação: quer mudar em 30 dias → Definir plano de ação, estratégias e Dia D
- –Ação (< 6 meses sem fumar) e Manutenção (≥ 6 meses sem fumar) → Identificar gatilhos e prevenir recaída
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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