Homem de 56 anos portador de hepatopatia crônica devido ao consumo diário de bebidas alcoólicas é acompanhado no ambulatório de gastroenterologia por ascite recorrente. O paciente apresenta sintomas relacionados a “má digestão” e em certas ocasiões apresenta dor abdominal e vômitos. Ultrassonografia abdominal de rotina revela cálculos na vesícula biliar de aproximadamente 0,5 a 1 cm e fígado de aspecto cirrótico. O gastroenterologista encaminha o paciente para avaliação do cirurgião. Qual deve ser a conduta em relação ao cálculo da vesícula biliar?
A presença de cálculos biliares sintomáticos não é indicação de transplante hepático isolado nem exige aguardar o transplante quando o paciente pode ser operado eletivamente com segurança.
Aguardar uma complicação infecciosa aguda (colecistite aguda) no cirrótico aumenta exponencialmente o risco cirúrgico, sangramento e mortalidade; a cirurgia deve ser feita eletivamente.
A cirurgia aberta no paciente com hipertensão portal seccionaria vasos colaterais de parede, aumentando o sangramento e o risco de fístulas ascíticas e hérnias.
A colecistectomia videolaparoscópica é a via de escolha no cirrótico sintomático, pois minimiza o trauma na parede abdominal, reduz sangramento e previne complicações incisionais como hérnias e vazamento de ascite.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
"O paciente apresenta sintomas relacionados a 'má digestão' e em certas ocasiões apresenta dor abdominal e vômitos" associados a "cálculos na vesícula biliar de aproximadamente 0,5 a 1 cm e fígado de aspecto cirrótico". Paciente com colelitíase sintomática e cirrose compensada tem indicação cirúrgica eletiva, sendo a videolaparoscopia a via padrão-ouro para evitar complicações de parede (como fístula ascítica e hérnia incisional) comuns na via aberta.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é cirrótico com colelitíase sintomática (cólica biliar recorrente e dispepsia). Antigamente, a cirrose era considerada contraindicação à cirurgia biliar ou à laparoscopia. Hoje sabemos que a abordagem na cirrose Child-Pugh A e B bem compensada deve ser preferencialmente eletiva e por via minimamente invasiva.
Esperar uma colecistite aguda (urgência) aumenta drasticamente a morbimortalidade e a perda sanguínea no cirrótico descompensado. A via aberta (laparotomia subcostal ou mediana) causa grande ruptura da parede abdominal, secção de colaterais venosas e enorme risco de vazamento de ascite e hérnias incisionais. Portanto, a colecistectomia videolaparoscópica é a conduta de escolha.
Por que acontece
A ascite e a hipertensão portal fragilizam a parede abdominal e aumentam a pressão intra-abdominal. Grandes incisões laparotômicas associadas à ascite levam a alto índice de deiscência, fístula liquórica/ascítica e hérnia incisional. A videolaparoscopia preserva a integridade musculoaponeurótica da parede abdominal e colaterais da circulação portal parietal.
Conduta
A conduta recomendada para colelitíase sintomática em pacientes cirróticos (Child-Pugh A e B selecionados) é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva, após controle rigoroso da ascite e correção de eventuais coagulopatias. O que NÃO fazer: postergar para operar na vigência de colecistite aguda (quando a mortalidade quintuplica) ou indicar laparotomia aberta de rotina sem necessidade técnica.
Como isso cai nas provas
O tema colelitíase em populações especiais costuma avaliar a via de acesso cirúrgica e o momento da indicação:
- –Cirrótico com colelitíase assintomática: conduta é expectante (não operar). O discriminador é a presença de sintomas (cólica biliar típica).
- –Colecistectomia aberta vs. videolaparoscópica no cirrótico: a videolaparoscopia é superior por menor sangramento, menor tempo de internação e preservação da parede contra fístulas e hérnias incisionais.
Para memorizar
- –Cirrose não é mais contraindicação absoluta à colecistectomia
- –Paciente sintomático Child A/B: operar eletivamente
- –Via de escolha: videolaparoscopia (menor sangramento e menos complicações de ferida/hérnias)
- –Cirurgia de urgência no cirrótico tem alta morbimortalidade
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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