Considere o caso clínico “Edmilson e Iraneide” abaixo para responder às questões 69 e 70. Durante seu turno de atendimento médico de demanda programada na sua UBS, a agente comunitária de saúde Edinancir, de uma de suas microáreas, vem falar com você. Edinancir pede que você abra uma vaga de atendimento extra, porque ela conseguiu convencer Edmilson a voltar para o Posto para reiniciar o tratamento de Tuberculose Pulmonar. Edmilson tem 30 anos, é auxiliar de pedreiro e solteiro. Ele é tabagista e também etilista diário, mas está motivado a mudar depois que conheceu Iraneide, há um mês. Edmilson abandonou um tratamento prévio de Tuberculose há 02 anos, após quatro meses de tratamento. Edmilson passou um ano e meio assintomático, mas há 06 meses as tosses voltaram e há 02 meses passou a ter episódios de febre. Você consulta Edmilson, solicita a baciloscopia de escarro, prescreve a RHZE para começar no dia seguinte, após a segunda coleta de escarro. Considerando o abandono prévio, você solicita um retorno quinzenal nos primeiros dois meses de tratamento. Durante seu acompanhamento com Edmilson, você nota que a baciloscopia antes de reiniciar a RHZE foi positiva (3+), que a baciloscopia com 15 dias após reinício de tratamento persistiu positiva (1+), mas que ele ficou assintomático. A baciloscopia realizada após o primeiro mês de tratamento permaneceu positiva (1+). Em sua consulta, ao término do segundo mês de tratamento, você atende Edmilson, que está assintomático e com baciloscopia negativa. Assinale a alternativa correta em relação ao seguimento clínico.
A persistência de baciloscopia positiva no 1º mês (com queda de 3+ para 1+) seguida de negativação no 2º mês demonstra resposta bacteriológica adequada; não há indicação de estender a fase de ataque com RHZE nem de realizar baciloscopias quinzenais.
Ao completar 2 meses de fase de ataque com melhora clínica e conversão bacteriológica (baciloscopia negativa no 2º mês), o paciente deve avançar para a fase de manutenção com Rifampicina e Isoniazida (RH) por 4 meses, com monitoramento bacteriológico mensal.
O histórico de abandono prévio não altera o tempo de duração da fase intensiva quando há negativação do escarro e resposta clínica satisfatória ao final do 2º mês de tratamento.
O tempo total do esquema básico para tuberculose pulmonar é de 6 meses (2RHZE + 4RH); o antecedente de abandono isolado, com boa resposta ao retratamento, não justifica extensão da fase de manutenção para 7 meses.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"Em sua consulta, ao término do segundo mês de tratamento, você atende Edmilson, que está assintomático e com baciloscopia negativa." O paciente completou os 2 meses da fase intensiva (RHZE) e apresentou negativação bacteriológica e melhora clínica, preenchendo critério exato para transição para a fase de manutenção (RH por 4 meses) com controle bacteriológico mensal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um caso de retratamento por abandono prévio. No Brasil, o esquema básico recomendado para retratamento (recidiva ou retorno após abandono) é idêntico ao do caso novo: 2RHZE / 4RH (2 meses de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, seguidos de 4 meses de rifampicina e isoniazida).
A persistência de baciloscopia positiva no 1º mês pode ocorrer devido à eliminação de bacilos inviáveis ou resposta inflamatória residual e não indica falência, desde que haja queda da carga bacilar e melhora clínica. Ao final do 2º mês, com o paciente assintomático e com baciloscopia negativa, a fase de ataque cumpriu seu papel. Não há qualquer indicação de estender a fase de ataque (RHZE) ou a fase de manutenção (RH) apenas pelo antecedente de abandono. A conduta correta é progredir para a fase de manutenção (RH) por 4 meses e manter o acompanhamento com baciloscopia de escarro mensal até o 6º mês.
Por que acontece
A fase intensiva (RHZE) tem como objetivo reduzir rapidamente a carga bacilar e eliminar bacilos metabolicamente ativos, prevenindo o surgimento de mutantes resistentes. Ao negativar a baciloscopia ao final do 2º mês, o paciente atinge a conversão bacteriológica, restando apenas bacilos em estado de dormência (persistentes), os quais são eliminados de forma eficaz e segura pelo binômio bactericida/esterilizante RH na fase de manutenção.
Conduta
Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde, 2019):
- –Encerrar o etambutol e a pirazinamida ao fim do 2º mês.
- –Iniciar a fase de manutenção com Rifampicina + Isoniazida (RH) em dose fixa combinada, com duração de 4 meses (completando 6 meses no total).
- –Solicitar baciloscopia de escarro mensal para controle de cura até o 6º mês de tratamento.
- –O que NÃO fazer: não estender a fase de ataque com RHZE nem prolongar o tratamento total para além de 6 meses sem critério de falência terapêutica comprovada (como baciloscopia positiva no fim do tratamento ou re-positivação mantida) ou formas clínicas especiais (como meningoencefálica ou osteoarticular).
Como isso cai nas provas
O seguimento do tratamento da tuberculose pulmonar costuma ser cobrado avaliando a tomada de decisão frente aos resultados de baciloscopia de controle.
- –Confusão com Falência de Tratamento: o candidato pensa que baciloscopia positiva no 1º mês indica troca de esquema ou falha terapêutica. Discriminador: a falência é definida por positividade mantida ao final do tratamento (4º ou 6º mês) ou baciloscopia fortemente positiva (2+ a 3+) no 2º mês associada à piora clínica, ou re-positivação por 2 meses consecutivos. Positividade residual no 1º mês com negativação no 2º mês é evolução esperada e favorável.
- –Confusão com Esquema Estendido de Formas Extrapulmonares: esquemas de 12 meses (2RHZE / 10RH) são reservados para tuberculose do sistema nervoso central e osteoarticular, não se aplicando à forma pulmonar por histórico de abandono.
Para memorizar
- –Esquema básico da TB pulmonar (adultos e adolescentes): 2RHZE / 4RH (total de 6 meses)
- –O esquema para retorno após abandono ou recidiva é o mesmo: 2RHZE / 4RH
- –Negativação no 2º mês = sucesso da fase intensiva → migrar para 4RH
- –Controle de tratamento: clínico e com baciloscopia de escarro mensal
- –Positividade isolada no 1º mês não contraindica a transição se o 2º mês negativou e o paciente melhorou
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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