Durante seu atendimento na demanda espontânea em uma UBS, você atende Dona Marta, de 52 anos. Dona Marta vem com queixa de "angústia" e traz o seguinte relato: "Doutor, desde agosto de 2019, quando minha filha terminou o namoro com um rapaz, eu não consigo superar o fim do relacionamento dela, porque ela perdeu a virgindade com esse rapaz. Doutor, eu durmo e acordo pensando nisso, eu não consigo tirar esse problema da minha cabeça. Eu já perdi 7 quilos, desde o fim desse relacionamento deles dois. Eu reconheço que isso é ridículo, que não faz sentido, que não me faz bem, mas eu não consigo nem mais ter relação com meu marido desde então. Eu não consigo tirar esses pensamentos da cabeça. Eu cheguei ao ponto de escrever cartas sobre como a vida dele e da minha filha poderia ser. Eu só consigo melhorar essa angústia se eu escrever. Eu já escrevi mais de 30 cartas." Considerando o relato de Dona Marta, assinale a alternativa com hipótese diagnóstica mais provável.
A fobia social caracteriza-se por medo acentuado e persistente de situações de exposição social ou desempenho diante de outras pessoas, temendo ser humilhado ou julgado negativamente.
O transtorno esquizoafetivo exige a presença simultânea ou intercalada de sintomas afetivos com sintomas psicóticos francos (delírios/alucinações) e perda do juízo crítico, o que não ocorre na paciente, que mantém crítica total sobre o absurdo do seu pensamento.
A paciente preenche critérios para TOC segundo o DSM-5: presença de pensamentos intrusivos repetitivos geradores de sofrimento (obsessão) com insight preservado (egodistonia), seguidos por um comportamento repetitivo para aliviar a tensão (compulsão de escrever cartas).
O TAG caracteriza-se por ansiedade e preocupação excessivas e de difícil controle sobre múltiplos eventos cotidianos, sem o caráter intrusivo específico e sem a execução de rituais compulsivos para alívio.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos de Ansiedade e Relacionados
O que decide a resposta
"Eu reconheço que isso é ridículo, que não faz sentido [...] Eu não consigo tirar esses pensamentos da cabeça [...] Eu só consigo melhorar essa angústia se eu escrever. Eu já escrevi mais de 30 cartas." A presença de pensamentos intrusivos e repetitivos com crítica preservada (egodistonia) somada a um comportamento repetitivo motor voltado a aliviar a ansiedade (compulsão neutralizadora) fecha o diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta a tríade clássica do TOC: obsessão, angústia e compulsão com insight.
O que mais poderia ser?
- –Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): cursa com preocupações difusas sobre vários temas cotidianos (finanças, saúde, trabalho), que são egossintônicas (fazem sentido para o paciente como "preocupação real") e não contam com rituais motores estereotipados de neutralização. Dona Marta foca em um único núcleo intrusivo e executa um ritual compensatório (escrever cartas).
- –Psicose / Transtorno Esquizoafetivo: exigiria perda do juízo crítico da realidade (delírio fixo e inabalável) associado a sintomas de humor ou alucinações. A paciente verbaliza expressamente que a ideia "é ridícula e não faz sentido", o que comprova o teste de realidade e a crítica preservados.
- –Fobia Social: limita-se ao medo do escrutínio alheio em situações de exposição interpessoal, o que não é a queixa do caso.
Por que acontece
O TOC decorre de uma desregulação nos circuitos córtico-estriato-tálamo-corticais (CETC). A falha no filtro inibitório dos gânglios da base permite a intrusão contínua da ideia obsessiva no córtex pré-frontal, gerando angústia intensa que só é aliviada transitoriamente pela execução da compulsão por um mecanismo de reforço negativo.
Conduta
O tratamento padrão-ouro de primeira linha combina Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) focada em Exposição e Prevenção de Resposta (EPR) com farmacoterapia baseada em Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) em doses elevadas (como fluoxetina 40-80 mg/dia ou sertralina 150-200 mg/dia) ou clomipramina (75-250 mg/dia).
O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos em monoterapia, pois não tratam a fisiopatologia do TOC, causam tolerância/dependência e prejudicam o engajamento na psicoterapia.
Como isso cai nas provas
O TOC costuma aparecer na forma de vinhetas clínicas para diferenciação diagnóstica com outros transtornos psiquiátricos:
- –Transtorno de Ansiedade Generalizada: o discriminador é que no TAG as preocupações são múltiplas, mutáveis e egossintônicas, sem rituais neutralizadores; no TOC há um tema obsessivo específico, egodistônico e com compulsão associada.
- –Transtornos Psicóticos (Esquizofrenia / Transtorno Delirante): o discriminador é a crítica/insight — o paciente psicótico tem convicção inabalável (ideia delirante), enquanto no TOC típico o paciente reconhece a ideia como irracional.
Para memorizar
- –Obsessão = pensamento intrusivo, recorrente e egodistônico que gera angústia
- –Compulsão = ato motor ou mental repetitivo para neutralizar o sofrimento (reforço negativo)
- –Insight preservado ("sei que é ridículo") afasta transtorno psicótico/delírio
- –Doses de ISRS no TOC são habitualmente maiores do que na depressão e no TAG
- –Tratamento não medicamentoso de escolha = TCC com Exposição e Prevenção de Resposta (EPR)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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