Uma paciente com púrpura trombocitopênica idiopática irá ser submetida a esplenectomia videoparoscópica. O médico orienta a aplicação de uma vacina 20 dias antes da retirada do baço. Qual doença deve ser prevenida através dessa vacina?
A imunização contra o tétano faz parte do calendário básico do adulto (reforço a cada 10 anos ou 5 anos em caso de ferimentos de risco), mas o Clostridium tetani não é uma bactéria encapsulada e sua suscetibilidade não aumenta especificamente pela perda da função esplênica.
As hepatites virais (A e B) dependem da imunidade celular e humoral hepato-sistêmica para controle e possuem indicações vacinais de rotina ou específicas, sem relação direta com a perda de função de filtração do baço contra encapsulados.
A esplenectomia predispõe a infecções graves por germes encapsulados, sendo o Streptococcus pneumoniae o principal agente, causador de pneumonia, meningite e sepse grave. A vacinação antipneumocócica pré-operatória é indispensável.
A vacinação contra a Covid-19 (coronavírus) é indicada universalmente na população, mas não é a vacina específica classicamente indicada com janela pré-operatória obrigatória para mitigar a síndrome de sepse pós-esplenectomia por encapsulados.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios da Hemostasia e Desordens Trombóticas › Plaquetopenias
O que decide a resposta
"Uma paciente com púrpura trombocitopênica idiopática irá ser submetida a esplenectomia [...] vacina 20 dias antes da retirada do baço." O baço é o principal órgão responsável pela opsonização e depuração de bactérias encapsuladas, com destaque para o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), principal agente causador de pneumonia e sepse fulminante pós-esplenectomia (overwhelming post-splenectomy infection - OPSI).
Raciocínio clínico
Pacientes asplênicos ou que serão submetidos à esplenectomia programada perdem a capacidade primária de fagocitose de bactérias revestidas por cápsula polissacarídica. Os três principais patógenos que ameaçam o asplênico são Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Neisseria meningitidis (meningococo) e Haemophilus influenzae tipo b. Entre as opções fornecidas, a vacinação antipneumocócica (conjugada e polissacarídica) visa especificamente a prevenção de infecções graves causadas pelo pneumococo, como pneumonia bacteriana e bacteremia/sepse.
Por que acontece
A polpa vermelha do baço contém macrófagos especializados que filtram bactérias opsonizadas por anticorpos IgM e frações do complemento (como C3b e properdina). Bactérias encapsuladas dependem criticamente dessa filtração esplênica mecânica e imunológica; sem o baço, esses patógenos proliferam rapidamente na corrente sanguínea, levando à sepse fulminante por ausência de opsonofagocitose eficaz.
Conduta
De acordo com o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm):
- –Esplenectomia eletiva: vacinação deve ser realizada idealmente pelo menos 14 a 21 dias antes da cirurgia (para garantir resposta imune adequada mediada pelo baço ainda presente).
- –Esquema preconizado: Vacina Pneumocócica Conjugada (VPC13 ou VPC15) seguida pela Vacina Pneumocócica Polissacarídica 23-valente (VPP23) com intervalo de 6 a 8 semanas; Vacina Meningocócica Conjugada (ACWY) e Meningocócica B; Vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib); e vacina contra influenza anual.
- –Em esplenectomias de urgência (ex.: trauma), a vacinação é realizada a partir do 14º dia de pós-operatório.
Como isso cai nas provas
O tema de asplenia/esplenectomia é cobrado classicamente de duas formas:
- –Agentes etiológicos: foco na tríade de bactérias encapsuladas (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b). O discriminador é lembrar que o pneumococo é responsável por mais de 50-70% dos casos de sepse fulminante pós-esplenectomia.
- –Momento da vacinação: a confusão clássica ocorre entre cirurgia eletiva (≥ 14 dias antes) versus cirurgia de urgência/trauma (≥ 14 dias após, para aguardar a recuperação imunológica do estresse cirúrgico).
Para memorizar
- –Asplenia anatômica ou funcional = alto risco para bactérias encapsuladas (Pneumococo, Meningococo, Haemophilus)
- –O patógeno mais frequente e mais letal é o Pneumococo (Streptococcus pneumoniae)
- –Cirurgia eletiva: vacinar ≥ 14 a 21 dias ANTES do procedimento
- –Cirurgia de urgência: vacinar ≥ 14 dias DEPOIS da cirurgia
- –Prescrever antibiótico de reserva (standby) domiciliar (ex.: amoxicilina-clavulanato) para uso imediato em caso de febre no paciente asplênico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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