O que decide a resposta

"Sangramento intestinal de pequena monta e diarreia com muco e sangue, estado geral satisfatório e ganho de peso adequado" em um lactente de 3 meses em aleitamento materno exclusivo. O contraste clássico entre a presença de sangue nas fezes e a manutenção de bom estado geral com ganho ponderal preservado fecha o diagnóstico de proctocolite alérgica.

Raciocínio clínico

Estamos diante do espectro das alergias alimentares gastrointestinais não mediadas por IgE (classicamente à proteína do leite de vaca - APLV):

• –Proctocolite alérgica: acomete os primeiros meses de vida (1 a 6 meses), manifesta-se com fezes com muco e rajas de sangue, mas sem repercussão sistêmica — o bebê mama bem, cresce e ganha peso normalmente.
• –Enteropatia induzida por proteína alimentar: acomete o intestino delgado e causa síndrome disabsortiva franca, com diarreia crônica volumosa, vômitos, distensão abdominal e déficit ponderoestatural, descartada pelo bom ganho de peso do nosso paciente.
• –FPIES (Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar): na forma aguda, manifesta-se com vômitos incoercíveis em jato, letargia, desidratação e risco de choque hipovolêmico 1 a 4 horas após a ingestão do antígeno alimentar; na forma crônica, cursa com desnutrição grave.
• –Gastroenteropatia eosinofílica: entidade rara, caracterizada por dor abdominal intensa, vômitos, enteropatia perdedora de proteínas (com hipoalbuminemia e edema) e falha de crescimento.

Por que acontece

É uma reação imunológica predominantemente celular (não mediada por IgE) aos antígenos proteicos da dieta da mãe (especialmente do leite de vaca) excretados em quantidades mínimas no leite materno. Esses antígenos desencadeiam um infiltrado inflamatório rico em eosinófilos restrito à mucosa do cólon distal e reto, provocando microerosões e pequenos sangramentos locais sem comprometer a digestão nem a absorção de nutrientes.

Conduta

Conforme o consenso da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e ESPGHAN:

• –Manter o aleitamento materno e iniciar dieta de exclusão rigorosa de leite de vaca e derivados da dieta materna (com suplementação de cálcio e vitamina D para a mãe). A melhora do sangramento costuma ocorrer em 72 a 96 horas, com normalização completa em até 2 a 4 semanas.
• –Se a criança fizesse uso de fórmula infantil, a escolha seria fórmula extensamente hidrolisada.
• –O que NÃO fazer: nunca suspender a amamentação materna para prescrever fórmula de aminoácidos em casos leves/moderados de proctocolite alérgica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnósticos diferenciais das manifestações gastrointestinais da APLV não-IgE e outras causas de hematoquezia no lactente:

• –Proctocolite alérgica vs. Enteropatia por proteína alimentar: o discriminador é a repercussão ponderoestatural — preservada na proctocolite e comprometida (com má absorção) na enteropatia.
• –Proctocolite alérgica vs. FPIES: o discriminador é a gravidade clínica — FPIES cursa com vômitos profusos, prostração e risco de choque, enquanto na proctocolite a criança mantém excelente estado geral.
• –Proctocolite alérgica vs. Fissura anal: a fissura apresenta sangue vivo vermelho-rutilante exteriorizado ao redor do bolo fecal e lesão identificável à inspeção anal simples, sem diarreia ou muco.