A fase crítica da infecção pelo vírus da Dengue pode se seguir à fase febril, em alguns pacientes, que podem evoluir para as formas graves. O aparecimento dos sinais de alarme deve ser rotineiramente pesquisados nos casos suspeitos. Dentre os principais sinais de alarme, destacam-se: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade; aumento progressivo do hematócrito. O que traduzem esses sinais de alarme?
A dengue não tem como complicação típica a pneumonia viral primária; o comprometimento respiratório decorre de derrames pleurais por extravasamento plasmático ou de sobrecarga volêmica iatrogênica.
O mecanismo fisiopatológico da gravidade na dengue é o extravasamento capilar levando à hipovolemia e hipotensão arterial, e não a insuficiência cardíaca primária com hipertensão.
O aumento da permeabilidade capilar retira volume do espaço intravascular, o que acarreta hipotensão arterial postural ou choque hipovolêmico, jamais hipertensão arterial.
Define com precisão o significado fisiopatológico dos sinais de alarme: representam a fase de maior permeabilidade vascular, com risco iminente de derrames cavitários (ascite, derrame pleural) e evolução para choque hipovolêmico por perda plasmática.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Febris › Arboviroses e Febres Hemorrágicas
O que decide a resposta
"O que traduzem esses sinais de alarme?" A fisiopatologia central da fase crítica da dengue é o extravasamento plasmático, decorrente do aumento da permeabilidade capilar. Quando o plasma sai do intravascular para o terceiro espaço, surgem os derrames cavitários, a hemoconcentração e a hipotensão/choque hipovolêmico.
Raciocínio clínico
Os sinais de alarme surgem tipicamente na transição da fase febril para a fase crítica (entre o 3º e o 7º dia de doença, frequentemente coincidindo com a defervescência da febre). Eles marcam o momento exato em que a disfunção endotelial atinge seu ápice. Se não houver intervenção rápida com reposição volêmica, a perda contínua de volume intravascular leva ao choque por extravasamento plasmático (choque da dengue). As opções que citam "hipertensão arterial", "pneumonia viral" ou "insuficiência cardíaca primária" erram a fisiopatologia básica da doença.
Por que acontece
A resposta imune exacerbada produz uma tempestade de citocinas e ativação do complemento que quebra a integridade das junções endoteliais (gap junctions). O líquido rico em proteínas vaza para cavidades serosas e tecidos moles, gerando hemoconcentração e hipovolemia sem destruição estrutural do endotélio.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2024) para Manejo Clínico da Dengue:
- –Paciente com sinal de alarme = Grupo C.
- –Conduta: internação imediata e expansão volêmica venosa com cristalóide a 10 mL/kg na primeira hora.
- –Reavaliação clínica e hematócrito seriado (em 2 horas para reavaliação de conduta).
- –O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (AAS), pelo alto risco hemorrágico e de disfunção plaquetária associada.
Como isso cai nas provas
A dengue é cobrada em três eixos principais: classificação de risco/estadiamento (Grupos A, B, C e D), reconhecimento de sinais de alarme versus sinais de choque, e hidratação venosa protocolada. Duas confusões clássicas:
- –Febre de Origem Indeterminada: dengue é uma síndrome febril aguda autolimitada (dura até 7 dias); FOI exige febre ≥ 38,3°C por pelo menos 3 semanas sem diagnóstico após investigação.
- –Zoonoses e Riquetsioses (como leptospirose e febre maculosa): ambas causam febre, mialgia e sufusão conjuntival, mas a leptospirose cursa classicamente com icterícia rubínica e elevação desproporcional de CPK, enquanto a febre maculosa costuma apresentar exantema maculopapular centrípeto com acometimento palmoplantar.
Para memorizar
- –Sinais de alarme = marcador clínico de extravasamento plasmático
- –Surgem na defervescência da febre (3º ao 7º dia)
- –Sinal de alarme classifica como Grupo C: hidratação venosa com 10 mL/kg na 1ª hora
- –Choque na dengue é distributivo-hipovolêmico por perda de plasma, cursando com hipotensão (e nunca hipertensão)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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