O que decide a resposta

"Alta hospitalar há 5 semanas, após internamento por pancreatite aguda" associada ao retorno de dor abdominal e náuseas. O marco temporal de 5 semanas (portanto, > 4 semanas) associado a sintomas define a formação de uma coleção encapsulada crônica, sendo o pseudocisto pancreático a complicação clássica cobrada.

Raciocínio clínico

Diante de uma paciente que se recuperou de pancreatite aguda e volta a ter dor, plenitude e vômitos semanas depois, a linha do tempo é o divisor de águas pela Classificação de Atlanta revisada:

• –Menos de 4 semanas: coleções peripancreáticas agudas ou necrose aguda (sem cápsula organizada).
• –Mais de 4 semanas: coleções encapsuladas organizadas por tecido de granulação e fibrose — pseudocisto pancreático ou walled-off necrosis (WON).

O pseudocisto cursa tipicamente com efeito de massa (obstrução ao esvaziamento gástrico, dor persistente) e elevação intermitente de enzimas quando há comunicação com o ducto pancreático. Trombose de veia esplênica pode ocorrer, mas costuma ser assintomática ou manifestar-se por varizes gástricas e sangramento digestivo, sem necessariamente elevar enzimas.

Por que acontece

Após a inflamação pancreática com extravasamento de suco enzimático ou rotura de ramos ductais, o líquido peripancreático rico em amilase fica retido e estimula uma resposta inflamatória local. Com o tempo (> 4 semanas), o organismo delimita essa coleção formando uma parede de tecido fibroso e granulação (sem revestimento epitelial verdadeiro, daí o termo pseudocisto).

Conduta

O diagnóstico e a caracterização anatômica são feitos por TC de abdome contrastada ou ressonância magnética. Pelas diretrizes da International Association of Pancreatology (IAP/APA), pseudocistos assintomáticos devem ser apenas acompanhados, independentemente do tamanho. Como nossa paciente é sintomática (dor e vômitos), a conduta padrão-ouro é a drenagem endoscópica transmural (cistogastrostomia ou cistoduodenostomia ecoguiada). A punção percutânea simples tem alta taxa de recidiva e deve ser evitada como terapia definitiva.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associado à diferenciação temporal de coleções pancreáticas e ao diagnóstico diferencial de lesões císticas:

• –Coleção fluida peripancreática aguda (APFC): o discriminador é o tempo de evolução (< 4 semanas do ictus da pancreatite) e ausência de parede definida.
• –Neoplasias císticas do pâncreas (ex.: cistoadenoma mucinoso): o discriminador é a ausência de pancreatite prévia e a presença de epitélio verdadeiro na parede, além de líquido com CEA elevado.
• –Necrose encapsulada (WON): o discriminador na imagem é a presença de detritos sólidos/necróticos heterogêneos no interior da coleção, enquanto o pseudocisto contém líquido puramente homogêneo.