O que decide a resposta

"Adenocarcinoma tipo intestinal de 2 cm no antro gástrico" e "adenopatias em tronco celíaco". A localização distal (antro) associada ao padrão histológico de Lauren intestinal permite ressecção curativa com gastrectomia subtotal com margem segura (≥ 5 cm), o acometimento linfonodal celíaco (estação 9) exige linfadenectomia D2, e a reconstrução de escolha é em Y de Roux.

Raciocínio clínico

A abordagem cirúrgica do câncer gástrico com intenção curativa apoia-se em três pilares: extensão da ressecção gástrica, amplitude da linfadenectomia e método de reconstrução do trânsito digestivo.

Quanto à extensão gástrica: para tumores distais (antro e piloro) do tipo intestinal de Lauren, a gastrectomia subtotal (distal) é equivalente à gastrectomia total em sobrevida global e traz menor morbimortalidade perioperatória e melhor qualidade nutricional pós-operatória. A gastrectomia total fica reservada a tumores do terço proximal, terço médio quando não se obtém margem livre, ou padrão difuso extenso.

Quanto aos linfonodos: o comprometimento em tronco celíaco (estação linfonodal 9) faz parte do grupo de linfonodos de segunda ordem (N2). A linfadenectomia D1 abrange apenas os linfonodos perigástricos (estações 1 a 6) e é insuficiente; o padrão curativo é a linfadenectomia D2 (estações 1 a 11/12), que engloba as cadeias do tronco celíaco, artéria hepática comum e artéria esplênica.

Quanto à reconstrução: a gastrojejunostomia em Y de Roux é a via preferencial por prevenir o refluxo biliar (alcalino) para o coto gástrico remanescente e evitar complicações mecânicas como a síndrome da alça aferente, frequentes na técnica a Billroth II.

Por que acontece

O adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal cresce de forma expansiva e coesa, o que permite obter margem cirúrgica microscópica livre (R0) com 5 cm de margem macroscópica proximal sem necessidade de retirar todo o órgão. A drenagem linfática segue os vasos arteriais gástricos em direção ao tronco celíaco, exigindo a dissecção formal dessas cadeias (D2) para garantir o controle locorregional e o estadiamento patológico correto.

Conduta

Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux, conforme os consensos da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) e da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA).

A ressecção deve garantir margem proximal mínima de 5 cm no tipo intestinal. A linfadenectomia D2 deve recuperar idealmente ≥ 16 linfonodos (com alvo de ≥ 25 para um estadiamento fidedigno).

Não realizar gastrectomia total desnecessária para lesões distais do tipo intestinal, nem limitar a dissecção a D1 em pacientes com doença localmente avançada e bom estado clínico.

Como isso cai nas provas

• –Câncer gástrico distal tipo intestinal vs. Câncer gástrico tipo difuso: o tipo intestinal permite gastrectomia subtotal com margem de 5 cm; o tipo difuso (células em anel de sinete) apresenta padrão infiltrativo e frequentemente exige gastrectomia total ou margens mais amplas (≥ 8 cm).
• –Reconstrução em Y de Roux vs. Reconstrução a Billroth II: o Y de Roux é o método de escolha por desviar o suco biliopancreático e evitar a gastrite por refluxo alcalino; o Billroth II associa-se a alta taxa de refluxo, gastrite de coto e síndrome da alça aferente.
• –Linfadenectomia D1 vs. D2: D1 resseca apenas estações perigástricas (1 a 6); D2 resseca perigástricas mais as estações dos ramos do tronco celíaco (7 a 12), sendo a extensão obrigatória para intenção curativa em doença ressecável avançada/pós-neoadjuvância.