Mulher de 30 anos procura atendimento no posto de saúde devido a episódios de cefaleia holocraniana em aperto, desde os 20 anos. Durante os episódios, a paciente deixa de fazer atividades cotidianas, assim como prefere ficar em seu quarto com janela fechada e sem barulho. Ao tentar fazer atividade física durante os episódios, relata piora dos sintomas com dor pulsátil em região temporal. Nega vômitos durante os episódios. Se não tomar analgésicos, a paciente refere que fica até dois dias com dor. Faz uso de paracetamol 1 grama durante os episódios e, em algumas ocasiões, faz uso deste medicamento mais de duas vezes ao dia . Nos últimos meses, apresenta em média 8 crises ao mês. É portadora de Asma e tem exame físico e neurológico normais. Qual das medicações a seguir deve ser utilizada na paciente acima para diminuir a ocorrência de crises de cefaleia?
O topiramato é um anticonvulsivante de primeira linha na profilaxia da migrânea, sendo a escolha ideal neste caso por não ter contraindicação na presença de asma.
O naratriptano é um agonista 5-HT1B/1D indicado para o tratamento abortivo da crise aguda de migrânea (ou profilaxia ultracurta na migrânea menstrual), e não para profilaxia contínua mensal.
O propranolol é um betabloqueador não seletivo amplamente utilizado na prevenção da enxaqueca, mas está contraindicado nesta paciente devido ao diagnóstico de asma (risco de broncoespasmo).
A dipirona é um analgésico sintomático para a fase aguda da crise; seu uso frequente e contínuo não previne novas crises e pode gerar cefaleia por uso excessivo de analgésicos.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Nos últimos meses, apresenta em média 8 crises ao mês. É portadora de Asma..." e a pergunta pede uma medicação para "diminuir a ocorrência de crises". A frequência de ≥ 3 a 4 crises por mês indica tratamento profilático. O propranolol seria uma primeira linha clássica, mas está formalmente contraindicado pela asma da paciente, tornando o topiramato a melhor escolha profilática.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem diagnóstico de enxaqueca (migrânea sem aura): dor pulsátil, piora com esforço físico, foto/fonofobia (busca quarto escuro e silencioso) e duração de até 48 horas.
Apresentando 8 crises incapacitantes por mês, ela preenche critério para profilaxia (reduzir frequência, duração e intensidade).
- –Por que não propranolol? É um betabloqueador não seletivo (bloqueia receptores β₂ na musculatura brônquica), o que pode precipitar broncoespasmo grave em portadores de asma.
- –Por que não dipirona ou naratriptano? São medicações sintomáticas de fase aguda (abortivas), não indicadas para uso contínuo preventivo (inclusive aumentam o risco de cefaleia por uso excessivo de analgésicos).
- –O topiramato é droga de primeira linha para profilaxia de migrânea e é seguro na presença de doença pulmonar obstrutiva.
Por que acontece
O topiramato modula a hiperexcitabilidade cortical ao bloquear canais de sódio voltagem-dependentes, inibir a transmissão glutamatérgica (AMPA/cainato) e potencializar a ação inibitória do GABA, elevando o limiar de disparo para a despolarização cortical alastrada responsável pela crise de migrânea.
Conduta
Iniciar topiramato na dose de 25 mg/dia, com titulação gradual a cada 1–2 semanas até a dose-alvo de 50 a 100 mg/dia dividida em duas tomadas (diretriz da Sociedade Brasileira de Cefaleia). O que NÃO fazer: prescrever betabloqueadores não seletivos (propranolol, atenolol) para asmáticos devido ao risco de crise asmática induzida por bloqueio adrenérgico β₂ brônquico.
Como isso cai nas provas
O tema de profilaxia de enxaqueca costuma ser cobrado associado a comorbidades que definem a escolha da droga:
- –Asma/DPOC: contraindica betabloqueadores (propranolol) → priorizar topiramato ou bloqueador de canal de cálcio (flunarizina).
- –Depressão/Ansiedade/Insônia: favorece amitriptilina.
- –Obesidade: favorece topiramato (promove perda de peso); evita-se valproato e flunarizina (ganho de peso).
- –Mulher planejando gestação: evitar topiramato e valproato (teratogênicos).
Para memorizar
- –Indicação de profilaxia na migrânea: ≥ 3–4 crises/mês ou crises muito incapacitantes
- –Primeira linha clássica: Betabloqueadores (propranolol), Anticonvulsivantes (topiramato, divalproato) e Tricíclicos (amitriptilina)
- –Asma + Enxaqueca = PROIBIDO propranolol → Escolha: topiramato
- –Triptanos e analgésicos são para o tratamento da crise aguda, não para prevenção diária contínua
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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