Homem, 70 anos, procura atendimento médico em Unidade Básica de Saúde devido a episódio de fraqueza em hemicorpo à direita e dificuldade na fala, durante 1 hora, que aconteceram há duas semanas. Paciente procurou, naquela ocasião, emergência médica onde fez tomografia de crânio e doppler de carótidas e vertebrais com laudos normais, exames de sangue que não mostraram alterações, e eletrocardiograma que mostrou fibrilação atrial. Paciente optou por não permanecer internado, saiu do hospital sem nenhuma prescrição médica e veio à consulta hoje, devido ao "medo de sentir novamente os sintomas" e querendo saber qual o melhor tratamento que deve fazer para evitar essa recorrência. Tem antecedente de febre reumática com necessidade de troca valvar (válvula metálica) há 5 anos, mas vinha em uso irregular de suas medicações. No momento está sem utilizar nenhuma. Pulso: 80bpm, PA:120x80mmHg. Exame neurológico sem alterações. Qual medicação está indicada para a profilaxia secundária, nesse paciente?
O ácido acetil salicílico em monoterapia não oferece proteção antitrombótica suficiente em pacientes com FA e prótese valvar mecânica.
O clopidogrel é um antiplaquetário indicado em eventos aterotrombóticos, sendo ineficaz para prevenir tromboembolismo em prótese metálica e FA.
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como a apixabana, são formalmente contraindicados em portadores de prótese valvar mecânica pelo risco aumentado de trombose de prótese e sangramento.
A varfarina (antagonista da vitamina K) é o único anticoagulante aprovado e seguro para pacientes portadores de prótese valvar metálica.
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Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Fibrilação e Flutter Atrial
O que decide a resposta
"Antecedente de febre reumática com necessidade de troca valvar (válvula metálica) há 5 anos" associado a "eletrocardiograma que mostrou fibrilação atrial" e episódio de AIT recente. A presença de prótese valvar mecânica torna a varfarina mandatória para anticoagulação, sendo os anticoagulantes orais diretos (DOACs) formalmente contraindicados nesse cenário.
Raciocínio clínico
O quadro de déficit neurológico focal com regressão completa em 1 hora, associado a tomografia de crânio e doppler de carótidas normais, define um ataque isquêmico transitório (AIT), de provável etiologia cardioembólica.
Nosso paciente apresenta dois fortes fatores de risco para embolização sistêmica: a fibrilação atrial (FA) e a presença de válvula metálica. Em pacientes com FA e prótese mecânica, a anticoagulação oral plena é obrigatória para prevenção secundária de novos eventos isquêmicos.
Antiplaquetários isolados (AAS ou clopidogrel) são insuficientes para prevenir trombose de prótese mecânica e eventos cardioembólicos por FA. Os anticoagulantes orais de ação direta (apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana), embora sejam a escolha preferencial na FA não valvar, mostraram piores desfechos (aumento de eventos tromboembólicos e sangramentos) em pacientes com próteses metálicas, tornando a varfarina o único fármaco indicado.
Por que acontece
A superfície artificial da prótese metálica e as forças de cisalhamento ativam diretamente a via de contato da coagulação e a agregação plaquetária. A inibição de um único fator da cascata (como o fator Xa pela apixabana) mostrou-se insuficiente para conter essa ativação exuberante, enquanto a varfarina inibe a síntese de múltiplos fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X), conferindo proteção eficaz contra a trombose valvar.
Conduta
Iniciar varfarina via oral, ajustando a dose para manter a RNI (Razão Normalizada Internacional) na faixa terapêutica — classicamente entre 2,5 e 3,5 para próteses mitrais (ou aórticas de alto risco/com FA associada), segundo a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025) e as Diretrizes de Valvopatias da SBC.
Não prescrever DOACs (como apixabana ou rivaroxabana) para pacientes portadores de prótese mecânica, nem substituir a anticoagulação por antiagregação plaquetária isolada com AAS ou clopidogrel, sob risco elevado de retrombose e novo AVC isquêmico.
Como isso cai nas provas
- –DOAC versus Varfarina na FA: os DOACs são primeira linha na imensa maioria dos casos de FA, mas prótese valvar mecânica e estenose mitral reumática moderada/grave são as duas exceções formais em que a varfarina é obrigatória.
- –Antiagregação versus Anticoagulação no AIT: o AIT de origem aterotrombótica (ex.: placa carotídea) é manejado com antiplaquetários; já o AIT cardioembólico (FA ou prótese valvar) exige anticoagulação plena.
Para memorizar
- –Prótese valvar mecânica = anticoagulação com Varfarina obrigatória
- –DOACs são contraindicados em próteses valvares mecânicas
- –Estenose mitral reumática moderada a grave também exige Varfarina
- –Antiplaquetários (AAS/clopidogrel) não substituem anticoagulante na prevenção cardioembólica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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