Paciente masculino, 45 anos, dá entrada na emergência com hematêmese volumosa, inédita, associada à lipotimia. O mesmo encontra-se em acompanhamento por cirrose de etiologia alcoólica e coronariopatia mas não vem em uso de medicações. A equipe de plantão iniciou ressuscitação volêmica e foi realizada endoscopia que mostrou varizes de médio calibre sangrantes. Qual das opções abaixo descreve a medida mais adequada a ser realizada nesse momento?
A escleroterapia foi superada pela ligadura elástica por apresentar maior risco de complicações (estenose, necrose e perfuração). Além disso, os betabloqueadores (como o carvedilol) não devem ser iniciados na vigência de sangramento ativo, pois atenuam a resposta adrenérgica compensatória à hipovolemia.
A ligadura elástica de varizes é o procedimento endoscópico padrão-ouro para o controle do sangramento varicoso, e sua associação com agentes vasoativos esplâncnicos (como o octreotide) reduz comprovadamente a falha terapêutica e a mortalidade.
O uso de betabloqueadores é contraindicado no sangramento agudo, sendo indicado exclusivamente para profilaxia primária ou secundária (esta última iniciada apenas após a suspensão da droga vasoativa e estabilização do paciente).
A administração de plasma fresco congelado para corrigir coagulopatia em cirróticos não é recomendada por diretrizes, pois sobrecarrega a volemia e aumenta a pressão venosa portal, perpetuando o sangramento. Ademais, nosso paciente é coronariopata prévio, condição que exige cautela no uso de terlipressina devido ao risco de isquemia miocárdica.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Endoscopia que mostrou varizes de médio calibre sangrantes." O controle do sangramento varicoso agudo exige a associação sinérgica de ligadura elástica de varizes (método endoscópico de escolha) com droga vasoativa esplâncnica (como o octreotide).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa em atividade. Após estabilização inicial, o manejo imediato do sangramento exige duas frentes simultâneas:
- –Terapia endoscópica: a ligadura elástica é superior à escleroterapia, pois apresenta maior taxa de hemostasia inicial, menor índice de ressangramento e significativamente menos complicações (como estenose e perfuração esofágica).
- –Terapia farmacológica: drogas vasoativas esplâncnicas (octreotide, somatostatina ou terlipressina) devem ser iniciadas precocemente e mantidas por 2 a 5 dias para reduzir o fluxo portal.
Por que não as outras? Os betabloqueadores (como carvedilol ou propranolol) reduzem a pressão portal, mas são estritamente contraindicados na hemorragia aguda ativa, pois bloqueiam a taquicardia compensatória necessária para manter o débito cardíaco durante o choque hipovolêmico. Já o plasma fresco congelado (PFC) não deve ser usado para tentar corrigir INR em cirróticos: além de ineficaz, expande o volume intravascular, eleva a pressão portal e piora o sangramento.
Por que acontece
A hipertensão portal leva à dilatação das colaterais esofágicas de baixa complacência. O octreotide atua inibindo vasodilatadores esplâncnicos (como o glucagon), promovendo vasoconstrição seletiva do leito esplâncnico e reduzindo a pressão e o fluxo portal. Isso diminui o fluxo retrógrado nas varizes e facilita a oclusão mecânica promovida pela ligadura elástica.
Conduta
Segundo o consenso Baveno VII (2022) e a AASLD:
- –Droga vasoativa esplâncnica: octreotide (bolus de 50 µg EV seguido de infusão contínua de 50 µg/h) ou terlipressina/somatostatina, mantida por 2 a 5 dias.
- –Endoscopia Digestiva Alta (EDA) nas primeiras 12 horas com ligadura elástica de varizes.
- –Antibioticoprofilaxia precoce: ceftriaxona 1 g EV/dia por até 7 dias (reduz mortalidade, ressangramento e infecções bacterianas como PBE).
- –Estratégia transfusional restritiva: manter hemoglobina entre 7 e 9 g/dL.
- –O que NÃO fazer: não iniciar betabloqueador no sangramento agudo (iniciar apenas na profilaxia secundária, após 5 dias da estabilização) e não transfundir PFC ou plaquetas profilaticamente de rotina.
Como isso cai nas provas
- –Sangramento Varicoso Agudo vs. Profilaxia Secundária: no agudo usamos ligadura + droga vasoativa + antibiótico; o discriminador para iniciar betabloqueador (carvedilol/propranolol) é a resolução do quadro hemorrágico (a partir do 6º dia pós-evento).
- –HDA Varicosa vs. HDA Não Varicosa (úlcera péptica): na úlcera péptica a hemostasia é térmica/mecânica/injetora associada a inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta; droga vasoativa e antibiótico profilático são restritos à hemorragia varicosa/hipertensão portal.
Para memorizar
- –Sangramento agudo por varizes = Ligadura Elástica + Droga Vasoativa (octreotide/terlipressina) + Ceftriaxona
- –Betabloqueador na fase aguda = CONTRAINDICADO (anula a compensação adrenérgica do choque)
- –Ligadura elástica > escleroterapia (mais eficaz e menos complicações)
- –Transfusão restritiva (alvo de Hb 7-9 g/dL); expansão excessiva e PFC aumentam a pressão portal e o sangramento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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