Homem de 18 anos é admitido na emergência com quadro de redução do nível de consciência, náuseas, vômitos e dor abdominal difusa. Apresenta glicemia capilar de 300mg/dL e gasometria com acidose metabólica. Com o objetivo de confirmar o diagnóstico da emergência clínica em questão, qual exame deveria ser solicitado?
A hemoglobina glicada reflete o controle glicêmico médio dos últimos 60 a 90 dias, sendo útil no rastreamento e manejo ambulatorial, mas não diagnostica nem monitora complicações agudas.
O sumário de urina identifica a cetonúria (presença de corpos cetônicos), elemento obrigatório para fechar a tríade da cetoacidose diabética junto com a hiperglicemia e a acidose metabólica.
O lactato sérico avalia hipoperfusão tecidual e acidose lática; embora possa estar discretamente elevado pela desidratação, não confirma cetose nem o diagnóstico de CAD.
O hemograma pode demonstrar leucocitose por desvio adrenérgico secundário ao estresse metabólico, sem confirmar infecção nem definir a emergência hiperglicêmica.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Complicações Agudas
O que decide a resposta
"Apresenta glicemia capilar de 300mg/dL e gasometria com acidose metabólica" em jovem com dor abdominal e rebaixamento de consciência. O quadro descreve a Cetoacidose Diabética (CAD), cuja tríade diagnóstica exige hiperglicemia (> 200-250 mg/dL), acidose metabólica e cetose. Para fechar o critério que falta na emergência, o sumário de urina documenta a cetonúria (e glicosúria).
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne as manifestações clínicas clássicas de CAD: homem jovem (perfil de DM1 de abertura ou má adesão), náuseas, vômitos, dor abdominal difusa e alteração do sensório.
O diagnóstico laboratorial de CAD depende de três pilares:
- –Hiperglicemia: glicemia > 200-250 mg/dL (ele tem 300 mg/dL);
- –Acidose metabólica: pH < 7,30 e/ou HCO₃⁻ < 18 mEq/L com ânion gap elevado (já demonstrada na gasometria);
- –Cetose: cetonemia (preferencialmente beta-hidroxibutirato) ou cetonúria moderada a alta.
Entre as alternativas disponíveis, o exame que detecta a presença de corpos cetônicos é o sumário de urina (EAS/urina tipo 1).
Por que acontece
A ausência de insulina somada ao pico de hormônios contrarreguladores estimula a lipólise acelerada no tecido adiposo. Os ácidos graxos livres chegam ao fígado e sofrem beta-oxidação descontrolada, gerando corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato), que ultrapassam a capacidade de reabsorção tubular renal e aparecem como cetonúria.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Diabetes Association (ADA 2024) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):
- –Expansão volêmica: SF 0,9% 1.000 a 1.500 mL na primeira hora (15 a 20 mL/kg/h).
- –Avaliação do potássio ANTES da insulina: se K⁺ < 3,3 mEq/L, repor potássio e adiar a insulina; se K⁺ entre 3,3 e 5,2 mEq/L, repor 20-30 mEq por litro de soro e iniciar insulina; se K⁺ > 5,2 mEq/L, iniciar insulina sem repor potássio.
- –Insulinoterapia: Insulina regular EV (0,1 U/kg em bolus + 0,1 U/kg/h contínuo, ou 0,14 U/kg/h direto em BIC).
- –O que NÃO fazer: Nunca iniciar insulina se K⁺ < 3,3 mEq/L (risco de arritmia e PCR por hipocalemia grave) e NÃO fazer bicarbonato de rotina (reservado para pH < 6,9).
Como isso cai nas provas
A CAD se confunde principalmente com:
- –Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): o discriminador é a glicemia muito mais elevada (geralmente > 600 mg/dL), osmolaridade sérica efetiva > 320 mOsm/kg e ausência de acidose e cetose significativas.
- –Abdome agudo cirúrgico: a CAD causa dor abdominal por distensão da cápsula hepática e íleo paralítico, mas o discriminador é a melhora completa da dor após a hidratação e correção da acidose, sem irritação peritoneal real.
Para memorizar
- –Tríade da CAD: Glicemia > 200 mg/dL + Acidose metabólica (ânion gap alto) + Cetose
- –Sumário de urina (EAS): confirma cetonúria e glicosúria
- –1º passo no tratamento: Hidratação venosa com cristaloides
- –Potássio dita a insulina: NUNCA infundir insulina se K⁺ < 3,3 mEq/L
- –Bicarbonato de sódio: apenas se pH < 6,9
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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