Paciente feminina, 25 anos, em acompanhamento por asma, desde a adolescência, no momento em uso de Budesonida inalatória 400 mcg duas vezes ao dia. Vem apresentando tosse e sibilância que cessam com o uso de salbutamol inalatório, pelo menos três vezes por semana, nos últimos quatro meses. Refere que neste período acordou 2 vezes à noite com crise de asma. Negou fatores precipitantes ou exposições ambientais relevantes ou novas. Neste contexto, a estratégia terapêutica preferencial seria:
Os antileucotrienos (como montelucaste) são opções alternativas de menor potência em relação aos LABAs, sendo indicados preferencialmente quando há comorbidade específica associada (como rinite alérgica exuberante) ou intolerância ao LABA.
O tiotrópio (LAMA) é terapia adjuvante (add-on) indicada a partir das etapas 4 e 5 do GINA, reservado para pacientes que persistem descontrolados apesar do uso combinado de CI + LABA em doses médias a altas.
A estratégia preferencial de escalonamento (step-up) para o paciente não controlado com corticoide inalatório isolado é a adição de um broncodilatador de longa ação (LABA), como o formoterol, compondo a terapia combinada CI + LABA.
Aumentar a posologia do corticoide inalatório em monoterapia não é a via preferencial: a associação com LABA proporciona maior melhora de sintomas e função pulmonar com menor risco de efeitos adversos.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"Vem apresentando tosse e sibilância que cessam com o uso de salbutamol inalatório, pelo menos três vezes por semana (...) em uso de Budesonida inalatória 400 mcg duas vezes ao dia." O uso de medicação de resgate ≥ 3 vezes por semana define asma não controlada em monoterapia com corticoide inalatório (CI), indicando progressão de etapa (step-up) com associação de LABA (formoterol).
Raciocínio clínico
Nossa paciente usa budesonida 800 mcg/dia (dose média) isolada e mantém sintomas diurnos frequentes e despertares noturnos, caracterizando asma parcialmente controlada / não controlada.
Pelas diretrizes atuais, o paciente sintomático em monoterapia com corticoide inalatório tem como estratégia preferencial de escalonamento a adição de um broncodilatador de longa ação (LABA), formando a dupla CI + LABA, e não o simples aumento da dose do corticoide isolado.
- –Adicionar montelucaste (antagonista de receptor de leucotrienos) é alternativa secundária, com eficácia comprovadamente inferior à adição de LABA.
- –Adicionar tiotrópio (LAMA) é terapia adjuvante indicada nas etapas mais avançadas (Etapas 4 e 5), após falha da combinação CI + LABA em doses médias/altas.
- –Aumentar corticoide inalatório em monoterapia para três vezes ao dia traz menor ganho de função pulmonar e mais efeitos adversos locais e sistêmicos quando comparado à associação com LABA.
Por que acontece
O corticoide inalatório reduz a inflamação eosinofílica brônquica e restaura a sensibilidade dos receptores adrenérgicos, enquanto o LABA promove relaxamento mantido da musculatura lisa e potencializa a translocação nuclear do receptor de corticoide. Essa ação sinérgica melhora o controle sintomático e previne exacerbações com menor dose total de corticoide.
Conduta
Conforme o GINA 2024 e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), o paciente sintomático em uso de CI isolado deve progredir para a combinação CI + LABA (preferencialmente Budesonida + Formoterol, que permite a estratégia de manutenção e alívio — MART).
- –O que NÃO fazer: prescrever LABA em monoterapia (contraindicação absoluta na asma pelo risco de desfechos fatais) ou insistir no aumento indiscriminado de CI isolado antes de associar LABA.
Como isso cai nas provas
O tema asma cobra majoritariamente classificação de gravidade/controle e etapas de tratamento (step-up / step-down). Confusões clássicas:
- –DPOC: o tratamento de base apoia-se primariamente em broncodilatadores (LAMA e LABA), enquanto na asma o pilar obrigatório é a corticoterapia inalatória.
- –Etapa 4/5 (refratária): o tiotrópio surge como add-on no paciente que permanece sintomático apesar de dose média/alta de CI + LABA, e não como primeira opção de escalonamento da monoterapia com CI.
Para memorizar
- –CI isolado não controlou → associar LABA (formoterol/salmeterol)
- –Associação CI + LABA é superior a dobrar a dose de corticoide isolado
- –LABA isolado na asma: NUNCA
- –LAMA (tiotrópio): reservado para asma grave refratária a CI + LABA (etapas 4 e 5)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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