O que decide a resposta

"Episódio convulsivo" associado a "dosagem de sódio de 110mEq/L" em paciente euvolêmico. O quadro define uma hiponatremia grave sintomática, que é uma emergência neurológica com risco iminente de herniação cerebral e óbito, exigindo reposição imediata de solução salina hipertônica a 3% (NaCl 3%).

Raciocínio clínico

Nosso paciente faz uso de carbamazepina (frequente causa de SIADH/SIAD) e apresenta euvolemia clínica com hiponatremia profunda ([Na⁺] = 110 mEq/L). A refratariedade e o retorno súbito de crises epilépticas após 5 anos controladas apontam a convulsão como manifestação neurogênica direta do edema cerebral pela hiponatremia.

• –Restrição hídrica isolada é o tratamento de manutenção para SIADH crônica assintomática, mas é inaceitável como conduta imediata na presença de sintomas neurológicos graves (convulsão, coma).
• –Soro fisiológico 0,9% (solução isotônica de 154 mEq/L) em paciente euvolêmico com SIADH pode paradoxalmente piorar a hiponatremia, pois a água livre é retida e o sódio é excretado na urina concentrada.
• –NaCl a 20% não é administrado em grande volume puro (500 ml causaria desmielinização osmótica maciça e colapso hiperosmolar fatal).

Portanto, a conduta mandatória é a infusão de salina a 3% visando elevar a natremia em 4 a 6 mEq/L de forma rápida para cessar a crise e reduzir a hipertensão intracraniana.

Por que acontece

A hiposmolalidade plasmática aguda gera um gradiente osmótico que desloca água livre do intravascular para dentro dos neurônios e astrócitos. O edema cerebral resultante eleva a pressão intracraniana, despolariza membranas neuronais e reduz o limiar convulsígeno, desencadeando crises epilépticas e risco de herniação uncal/amigdalar.

Conduta

Conforme as diretrizes da European Society of Endocrinology e do American Journal of Kidney Diseases (AJKD):

• –NaCl 3% em bólus de 100 a 150 ml em 10-20 minutos (ou 2 ml/kg), podendo ser repetido até 2 vezes se mantiver sintomas graves, ou infusão calculada (como 180 ml em 3 horas) para elevar o sódio em 4 a 6 mEq/L nas primeiras horas.
• –Limite de segurança: não ultrapassar elevação de 8 a 10 mEq/L nas primeiras 24 horas (ou ≤ 8 mEq/L em pacientes de alto risco), evitando a temida síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina).
• –O que NÃO fazer: não usar soro glicosado a 5% nem SF 0,9% para tratar crise convulsiva por hiponatremia.

Como isso cai nas provas

Distúrbios do sódio costumam ser cobrados avaliando a diferenciação entre hiponatremia assintomática (em que a correção é lenta e etiológica) e hiponatremia com sintomas neurológicos graves (emergência com indicação formal de NaCl 3%).

• –Distúrbios do Potássio: na hipercalemia grave com alteração de ECG, a conduta imediata de estabilização de membrana é o gluconato de cálcio 10%; já na hiponatremia grave com convulsão, a estabilização cerebral é feita com NaCl 3%.
• –Hiponatremia hipovolêmica vs. SIADH (euvolêmica): o discriminador no exame físico é a volemia (turgor, jugulares, hipotensão postural) e no laboratório o sódio urinário elevado (> 30-40 mEq/L) na presença de euvolemia.