O que decide a resposta

"Estado confusional, pressão arterial 80x50mmHg e frequência respiratória de 26irpm", em paciente com pneumonia ("infiltrado alveolar em base direita"). O quadro fecha o diagnóstico de sepse com hipotensão, preenchendo todos os 3 pontos do qSOFA (FR ≥ 22 irpm, alteração do estado mental e PAS ≤ 100 mmHg).

Diante de hipotensão e disfunção orgânica por infecção, as duas medidas imediatas e prioritárias no pacote da primeira hora são a expansão volêmica com cristaloides e o início imediato de antibioticoterapia venosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um jovem com foco infeccioso evidente (pneumonia adquirida na comunidade) que evoluiu com disfunção orgânica múltipla: neurológica (confusão), respiratória (taquipneia) e cardiovascular (hipotensão arterial com PAM de 60 mmHg).

O manejo inicial da sepse busca restaurar a perfusão tecidual e conter a replicação bacteriana. A primeira linha de suporte hemodinâmico é o volume, enquanto o antibiótico trata a causa de base.

Por que não as outras condutas de imediato?

• –Noradrenalina: é o vasopressor de escolha se a hipotensão persistir após ou durante a reposição volêmica adequada (quando se define formalmente o choque séptico). Não substitui a hidratação inicial.
• –Hidrocortisona: seu papel na sepse é restrito ao choque séptico refratário, isto é, quando o paciente permanece hipotenso mesmo após volume e doses crescentes de vasopressores (noradrenalina ≥ 0,25 µg/kg/min).

Por que acontece

A cascata inflamatória deflagrada pela infecção gera vasodilatação periférica intensa mediada por óxido nítrico e aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de plasma.

A reposição volêmica restaura o volume intravascular e a pré-carga cardíaca, restabelecendo a pressão de perfusão tecidual enquanto o antibiótico reduz a carga bacteriana e o estímulo inflamatório sistêmico.

Conduta

Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SSC):

• –Expansão volêmica: infusão de cristaloide (preferencialmente balanceado ou soro fisiológico a 0,9%) na dose de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, guiada por parâmetros dinâmicos de resposta a volume.
• –Antibioticoterapia precoce: início de antimicrobiano venoso de amplo espectro na primeira hora do reconhecimento do quadro.
• –Coleta de exames: coletar 2 pares de hemoculturas (sem atrasar o antibiótico em mais de 45 minutos) e dosar lactato sérico.

O que NÃO fazer: prescrever corticoide de rotina na admissão ou iniciar vasopressor isolado sem infundir volume prévio/concomitante.

Como isso cai nas provas

Sepse e choque séptico costumam ser cobrados em perguntas de conduta imediata (o famoso "pacote da primeira hora") e no escalonamento terapêutico do choque:

• –Choque séptico vs Choque refratário: o discriminador para indicar hidrocortisona (200 mg/dia) é a refratariedade ao vasopressor em doses moderadas a altas, e não a hipotensão inicial.
• –Timing do antibiótico: o discriminador é a presença de choque ou sepse definida (na 1ª hora) versus infecção sem disfunção orgânica evidente em investigação rápida (janela de até 3 horas).