O que decide a resposta

"Apresenta pressão arterial de 220x120mmHg e crepitações pulmonares bilaterais em dois terços inferiores." Essa associação de picos pressóricos extremos com congestão pulmonar aguda sela o diagnóstico de edema agudo de pulmão hipertensivo, uma emergência hipertensiva clássica que exige vasodilatador parenteral associado a diurético de alça.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma elevação crítica da pressão arterial acompanhada de lesão aguda de órgão-alvo com risco iminente de morte (o pulmão congesto). Isso configura, sem dúvida, uma emergência hipertensiva.

O que mais poderia causar dispneia súbita neste cenário?

• –Choque cardiogênico: cursaria com hipotensão arterial ou sinais francos de hipoperfusão tecidual (má perfuração periférica, rebaixamento do sensório, oligúria), situação na qual inotrópicos como a dobutamina teriam espaço. Nosso paciente está com PA 220×120 mmHg, ou seja, perfil hemodinâmico hiperdinâmico/congesto, contraindicando inotrópicos.
• –Crise asmática ou exacerbação de DPOC: cursam predominantemente com sibilos difusos e tempo expiratório prolongado, não com crepitações bilaterais em dois terços inferiores associadas a pico hipertensivo dessa magnitude.

Portanto, a prioridade máxima é aliviar a sobrecarga de volume e reduzir a resistência vascular sistêmica imediatamente. A dupla de escolha é furosemida e nitroglicerina (ou nitroprussiato de sódio).

Por que acontece

O aumento abrupto e desmedido da pós-carga eleva a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Isso é transmitido retrogradamente para os capilares pulmonares, superando a pressão oncótica e extravasando líquido para os alvéolos (congestão e crepitações).

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN) e diretrizes de insuficiência cardíaca:

• –Nitroglicerina intravenosa contínua (iniciando em 5 a 10 µg/min e titulando a cada 5 minutos) ou nitroprussiato de sódio, visando queda rápida da PA (redução de 20% a 25% na primeira hora).
• –Furosemida intravenosa em bolus (20 a 40 mg ou o dobro da dose habitual de uso oral do paciente) para promover venodilatação imediata e diurese subsequente.
• –Suporte com ventilação não invasiva (VNI) com CPAP ou BiPAP precoce, que reduz a necessidade de intubação orotraqueal e melhora a mecânica ventilatória.

O que NÃO fazer: não prescrever morfina de rotina (associada a maior taxa de intubação orotraqueal e piora da mortalidade em dados de registros contemporâneos) e não usar inotrópicos como dobutamina em pacientes francamente hipertensos.

Como isso cai nas provas

A emergência hipertensiva com acometimento cardiovascular costuma aparecer como caso clínico de pronto-socorro focado na prescrição imediata. Duas confusões clássicas:

• –Edema agudo de pulmão hipertensivo vs. Choque cardiogênico: o discriminador é a pressão arterial e a perfusão. Se a PA estiver muito elevada, usamos vasodilatador e diurético; se houver hipotensão e hipoperfusão (perfil B frio/úmido), o vasodilatador é perigoso e entram inotrópicos e vasopressores.
• –Nitroglicerina vs. Nitroprussiato de sódio: ambos são vasodilatadores aceitos no EAP hipertensivo, mas a nitroglicerina é preferida quando há suspeita concomitante de síndrome coronariana aguda (poupa coronárias e não faz "roubo de fluxo").