Homem de 70 anos, viúvo, aposentado e alcoolista diário, vai à consulta médica para acompanhar Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes anteriormente conhecidas e controladas. Durante a consulta, fica evidente humor deprimido constante, fala em volume baixo e pouco espontâneo. Relata perda do interesse na convivência com os netos e nos jogos de futebol que costuma acompanhar, insônia intermediária, perda de peso involuntária por redução do apetite, e ideias de que é um fardo para a família. Tem ideia de morte, achando que pode ser um alívio, inclusive com pensamentos sobre suicídio, mas sem planejamento no momento. Qual a opção correta em relação ao manejo do paciente no contexto descrito acima?
Os tricíclicos possuem margem de segurança estreita e sua toxicidade cardíaca pode ser fatal mesmo em ingestões moderadas, devendo ser evitados em pacientes com ideação suicida.
Os ISRS são a primeira escolha para o tratamento da depressão no idoso devido ao seu perfil favorável de segurança e tolerabilidade.
Abordar abertamente os pensamentos de suicídio alivia a angústia do paciente, fortalece o vínculo terapêutico e é etapa indispensável da estratificação de risco.
Homens idosos apresentam as maiores taxas de suicídio consumado, e o paciente acumula outros fatores de gravidade como viuvez, alcoolismo e humor deprimido.
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Comentário
Clínica Médica › Transtornos Mentais › Transtornos do Humor
O que decide a resposta
"Tem ideia de morte, achando que pode ser um alívio, inclusive com pensamentos sobre suicídio". Em pacientes com ideação suicida e múltiplos fatores de risco, prescrever antidepressivos tricíclicos é perigoso devido ao seu baixo índice terapêutico e alta letalidade por cardiotoxicidade em caso de overdose intencional.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro clássico de episódio depressivo maior: humor deprimido, anedonia, insônia intermediária, emagrecimento e ideação suicida. Ele acumula múltiplos fatores de alto risco para suicídio consumado: sexo masculino, idoso (70 anos), viúvo, alcoolista ativo e presença de ideação de morte.
Ao escolher a farmacoterapia, a segurança em caso de superdosagem é prioritária. Os tricíclicos (como amitriptilina e nortriptilina) são extremamente letais em doses tóxicas. Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como a sertralina ou o escitalopram, representam a primeira linha de tratamento por terem perfil de tolerabilidade superior e segurança muito maior em superdosagens.
Por que acontece
Em superdosagem, os antidepressivos tricíclicos bloqueiam canais rápidos de sódio miocárdicos, prolongando o intervalo QRS e o intervalo QTc. Isso desencadeia arritmias ventriculares graves (como taquicardia ventricular e torsades de pointes), além de choque refratário e convulsões por bloqueio colinérgico e GABAérgico.
Conduta
A primeira linha recomendada (Diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria / CANMAT) é o uso de ISRS (ex.: sertralina 50 mg/dia via oral, ajustando conforme resposta), associado a suporte psicoterapêutico e intervenção no consumo de álcool. O que NÃO fazer: prescrever tricíclicos isolados ou fornecer receitas com grande quantidade de comprimidos para pacientes com ideação de morte sem supervisão familiar estrita; também nunca se deve hesitar em perguntar diretamente sobre suicídio.
Como isso cai nas provas
Transtornos do humor com risco de suicídio costumam ser cobrados avaliando fatores de risco epidemiológicos e segurança farmacológica. Duas confusões clássicas:
- –Mito sobre questionar o suicídio: a prova afirma que "perguntar induz a tentativa", quando na verdade a abordagem direta acolhe e reduz o risco.
- –Idade e risco: confunde-se maior taxa de tentativas (mulheres jovens) com maior taxa de suicídio consumado (homens idosos).
Para memorizar
- –Tricíclicos em overdose: bloqueio de canal de sódio → alargamento de QRS, arritmias ventriculares e alta letalidade
- –ISRS são primeira linha pelo perfil de segurança e menor toxicidade em superdosagem
- –Perguntar abertamente sobre ideação suicida NÃO induz o ato; é mandatório na avaliação
- –Homem, idoso, viúvo e com abuso de álcool = perfil de altíssimo risco para suicídio consumado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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