O que decide a resposta

"FEVE = 65%, disfunção diastólica (...) crepitações pulmonares em terço inferior bilateralmente, ausência de sopros cardíacos, edema de membros inferiores de 2+/4+ (...) PA = 150 x 90mmHg". Nosso paciente tem Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp) descompensada (hipervolemia/congestão) associada a hipertensão arterial não controlada. Para aliviar a congestão sintomática, o diurético de escolha é o diurético de alça (substituindo o tiazídico), e para controlar a pressão arterial, adiciona-se um bloqueador de canal de cálcio (BCC) di-hidropiridínico.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta síndrome congestiva evidente (ortopneia, dispneia paroxística noturna, estertores bibasais e edema periférico) com função sistólica preservada (FEVE ≥ 50%) e evidências ecocardiográficas de pressões de enchimento elevadas, fechando o diagnóstico de ICFEp.

• –A hidroclorotiazida isolada é insuficiente para a sobrecarga volêmica franca; a troca por furosemida (diurético de alça) é mandatória para alívio dos sintomas congestivos.
• –Como a PA permanece elevada (150 × 90 mmHg) apesar de Losartana em dose plena (50 mg 12/12h), a adição de um terceiro anti-hipertensivo sinérgico é necessária: o BCC di-hidropiridínico (como anlodipino) é excelente opção para controle pressórico sem interferir negativamente na hemodinâmica da ICFEp.
• –Por que não betabloqueador (A)? O paciente não tem ICFEr, não tem FA de alta resposta e nem coronariopatia documentada; betabloqueadores não reduzem mortalidade na ICFEp e podem piorar a tolerância ao esforço por incompetência cronotrópica.
• –Por que não espironolactona agora (C)? Embora os antagonistas mineralocorticoides possam ser usados na ICFEp, a prioridade imediata para o pico hipertensivo e alívio congestivo rápido é a otimização diurética de alça e controle da PA com BCC.

Por que acontece

Na ICFEp, a hipertrofia e a fibrose miocárdica (consequências da hipertensão crônica de longa data) reduzem a complacência do ventrículo esquerdo. Pequenos aumentos de volume intravascular geram grandes elevações na pressão diastólica final do VE, que se transmitem retrogradamente ao átrio esquerdo e aos capilares pulmonares, causando congestão pulmonar e edema mesmo com fração de ejeção normal.

Conduta

Pelas diretrizes de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021/2023):

• –Alívio da congestão: Furosemida via oral (20 a 40 mg/dia, titulada conforme resposta clínica), substituindo o tiazídico de uso ambulatorial.
• –Controle pressórico rigoroso: meta de PA < 130 × 80 mmHg, utilizando BRA/IECA associado a BCC e diurético.
• –Terapia modificadora de prognóstico na ICFEp: iSGLT2 (empagliflozina 10 mg/dia ou dapagliflozina 10 mg/dia) está indicada para reduzir hospitalizações por IC.
• –O que NÃO fazer: não manter o paciente hipertenso e hipervolêmico usando apenas tiazídico em baixa dose, nem prescrever inotrópicos ou vasodilatadores venosos excessivos que possam colapsar o enchimento de um ventrículo rígido.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre os fenótipos de IC costuma ser cobrada através da análise da Fração de Ejeção:

• –ICFEr (FEVE < 40%): foco na terapia quádrupla que reduz mortalidade (IECA/BRA/iRPA + Betabloqueador + Espironolactona + iSGLT2).
• –ICFEp (FEVE ≥ 50%): o discriminador clássico é o manejo direcionado a congestão (diuréticos de alça), controle de comorbidades (HAS com BCC/BRA) e introdução de iSGLT2.
• –Estenose aórtica descompensada: também cursa com dispneia e hipertrofia de VE, mas o discriminador no exame físico é o sopro sistólico ejetivo em foco aórtico com irradiação para carótidas (ausente neste paciente).