O que decide a resposta

"Piora com bastante limitação de caminhada e dor até em repouso no pé e panturrilha esquerda alternando com dormência da região." A presença de dor isquêmica de repouso define a transição da claudicação intermitente para a isquemia crônica ameaçadora de membro (Fontaine III / Rutherford 4). Nessa fase, há indicação formal de revascularização para salvamento de membro, e o próximo passo mandatório é o planejamento anatômico com método de imagem (angiotomografia ou angioressonância).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta fatores de risco clássicos (idade, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensão) e vinha com claudicação intermitente, mas agora evoluiu para dor em repouso e parestesias.

• –O que mais poderia ser?
• –Neuropatia periférica diabética isolada: cursa com queimação e dormência, mas não explica a piora da claudicação prévia e não decorre de hipoperfusão tecidual com pulsos diminuídos.
• –Oclusão arterial aguda: manifesta-se de forma súbita, em horas, com os clássicos 6 Ps (dor súbita, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia, hipotermia), e não com piora insidiosa de meses/anos.

Tratando-se de isquemia crítica, o tratamento puramente clínico não é mais suficiente. Antes de intervir cirurgicamente ou por via endovascular, é obrigatório mapear a árvore arterial para definir a melhor estratégia de revascularização.

Por que acontece

As placas ateroscleróticas provocam oclusões arteriais sequenciais, reduzindo o fluxo sanguíneo abaixo do mínimo necessário para atender ao metabolismo tecidual basal. As terminações nervosas periféricas e as fibras musculares entram em hipóxia constante, deflagrando dor contínua de repouso (que piora à elevação do membro) e alterações de sensibilidade.

Conduta

Conforme as Diretrizes Globais de Isquemia Crônica Ameaçadora de Membro (GVG) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV):

• –Realizar mapeamento anatômico com angiotomografia, angioressonância ou ultrassonografia vascular com Doppler para guiar a revascularização (cirúrgica por bypass ou endovascular).
• –Terapia clínica otimizada: antiagregação plaquetária (AAS 100 mg/dia ou Clopidogrel 75 mg/dia), estatina de alta potência (Atorvastatina 40-80 mg/dia), controle rigoroso do diabetes, da PA e cessação imediata do tabagismo.
• –O que NÃO fazer: amputação primária maior sem tentar revascularização, salvo se houver sepse incontrolável ou membro inviável com necrose transmural extensa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na avaliação do estadiamento da DAOP e na definição de condutas baseadas em gravidade:

• –Claudicação Intermitente (Fontaine II): o discriminador é a ausência de dor em repouso ou lesão trófica; a conduta é puramente clínica (exercício físico supervisionado, cilostazol e controle de fatores de risco).
• –Isquemia Crônica Ameaçadora de Membro (Fontaine III/IV): o discriminador é a presença de dor de repouso (Fontaine III) ou úlcera isquêmica/gangrena (Fontaine IV); a conduta exige imagem e planejamento de revascularização.
• –Oclusão Arterial Aguda: o discriminador é o tempo de instalação súbito (horas) e ausência de história crônica prévia; a conduta exige heparinização plena imediata e revascularização de emergência (tromboembolectomia).