O que decide a resposta

"Nódulo avermelhado na superfície pancreática de 1cm à esquerda dos vasos mesentéricos sem relação com o ducto pancreático principal." Nódulo benigno (insulinoma), pequeno (1 cm), periférico/superficial e afastado do ducto pancreático principal é indicação clássica de enucleação, que poupa parênquima pancreático e reduz morbidade a longo prazo.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sintomas neuroglicopênicos e autonômicos desencadeados pelo jejum e aliviados com carboidratos (tríade de Whipple), associados à hiperinsulinemia endógena e nódulo de 1 cm no pâncreas — diagnóstico definitivo de insulinoma.

Mais de 90% dos insulinomas são tumores benignos, únicos, pequenos (< 2 cm) e bem delimitados. No intraoperatório, a definição da conduta cirúrgica depende estritamente da relação do tumor com o ducto de Wirsung:

• –Lesão superficial, < 2 cm e sem contato íntimo com o ducto pancreático principal (> 2-3 mm de distância): a cirurgia de escolha é a enucleação simples.
• –Lesão profunda, íntima ao ducto de Wirsung, volumosa (> 2-3 cm) ou com suspeita de malignidade: exige ressecção formal (pancreatectomia corpo-caudal se à esquerda dos vasos mesentéricos ou duodenopancreatectomia se na cabeça/processo uncinado).

Por que acontece

O insulinoma é um tumor neuroendócrino das células beta dos ilhotas de Langerhans com secreção autônoma de insulina, independente da glicemia. Como se trata de neoplasia tipicamente bem encapsulada e de comportamento benigno, sua dissecção extracapsular (enucleação) retira 100% da lesão sem a necessidade de sacrificar parênquima são ou comprometer a drenagem ductal.

Conduta

A conduta padrão-ouro (segundo as diretrizes da European Neuroendocrine Tumor Society - ENETS e NCCN) para insulinoma único, benigno, < 2 cm e sem proximidade do ducto principal é a enucleação cirúrgica (por via aberta ou laparoscópica/robótica).

O que NÃO fazer: não se deve indicar ressecções pancreáticas maiores (como pancreatectomia corpo-caudal com ou sem esplenectomia) para nódulos periféricos e pequenos, pelo risco desnecessário de insuficiência exócrina e diabetes pancreatogênico (tipo 3c).

Como isso cai nas provas

• –Insulinoma vs. Adenocarcinoma Ductal de Pâncreas: o adenocarcinoma é hipovascular, infiltrativo e exige linfadenectomia e ressecção anatômica formal com margens livres (duodenopancreatectomia ou corpo-caudal); o insulinoma é hipervascular, bem circunscrito e permite enucleação na maioria dos casos.
• –Enucleação vs. Ressecção Anatômica (Pancreatectomia Corpo-Caudal): o discriminador é a distância ao ducto pancreático principal (se ≥ 2-3 mm e superficial → enucleação; se profundo ou tocando o ducto → ressecção formal para evitar fístula pancreática de alto débito e estenose ductal).