O que decide a resposta

"Um paciente cirrótico de 56 anos é admitido na emergência com hematêmese importante. Os exames detectaram uma queda de hemoglobina de 14g/dl [...] para 6g/dl." A gravidade do sangramento associada à hipertensão portal aponta para varizes gastroesofágicas, que possuem uma taxa de ressangramento precoce de até 60% a 70% na ausência de terapia combinada definitiva, sendo a principal causa de mortalidade e recidiva hemorrágica no cirrótico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta vultosa em vigência de cirrose hepática. Dentre as etiologias possíveis:

• –A laceração de Mallory-Weiss tem cessação espontânea em > 90% dos casos e raramente ressangra (< 5%).
• –A gastropatia da hipertensão portal costuma cursar com sangramento crônico e insidioso (anemia ferropriva), raramente causando hematêmese maciça com queda abrupta de 8 g/dL de hemoglobina, além de ter menor potencial de recidiva aguda grave.
• –A úlcera péptica Forrest IIb (com coágulo aderido) apresenta risco de ressangramento intermediário (cerca de 20% a 25% sem terapia endoscópica).
• –As varizes gastroesofágicas apresentam o maior risco de recorrência precoce (nas primeiras 48 a 72 horas e até 6 semanas) e a maior mortalidade associada, exigindo profilaxia secundária mandatória.

Por que acontece

A ruptura varicosa decorre do aumento do gradiente de pressão venosa hepática (GPVH ≥ 12 mmHg), que transmite regime hiperpressórico crônico às veias submucosas do esôfago e estômago. Como esses vasos possuem paredes finas e desprovidas de suporte muscular, a tensão parietal elevada mantém o risco constante de nova ruptura enquanto a pressão portal não for reduzida.

Conduta

Segundo o consenso Baveno VII (2022):

• –Estabilização hemodinâmica com alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL (estratégia restritiva).
• –Droga vasoativa precoce (terlipressina 2 mg IV de ataque, depois 1-2 mg a cada 4 horas, ou octreotide) mantida por 2 a 5 dias.
• –Antibioticoprofilaxia imediata: ceftriaxona 1 g/dia IV por até 7 dias.
• –Endoscopia digestiva alta nas primeiras 12 horas com ligadura elástica de varizes.
• –O que NÃO fazer: reposição volêmica agressiva buscando níveis normais de hemoglobina (> 9-10 g/dL), pois a sobrecarga volêmica eleva a pressão portal e precipita o ressangramento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente comparando as causas varicosas e não varicosas de hemorragia digestiva alta. Principais discriminadores:

• –Úlcera péptica sangrante vs. Varizes de esôfago: a úlcera Forrest IIb/IIc tem risco de ressangramento menor (≤ 25%) que as varizes não tratadas (> 60%), e o tratamento de escolha envolve IBP em dose alta e hemostasia mecânica/térmica, sem indicação de droga vasoativa ou antibioticoprofilaxia de rotina.
• –Gastropatia da hipertensão portal vs. Varizes gastroesofágicas: a gastropatia apresenta aspecto de "pele de cobra" ou "mosaico" à endoscopia e sangramento tipicamente oculto/crônico, enquanto as varizes causam hematêmese volumosa com alto risco de choque e recorrência aguda.