O que decide a resposta

"Cirurgia de artrodese cervical." A fusão óssea das vértebras cervicais impede a flexão cervical e a extensão da articulação atlanto-occipital, inviabilizando o alinhamento dos três eixos anatômicos (oral, faríngeo e laríngeo) necessário para a visualização da glote na laringoscopia direta.

Raciocínio clínico

A predição de via aérea difícil avalia parâmetros anatômicos e de mobilidade:

• –Abertura da boca: o valor normal é ≥ 4 cm (cerca de três dedos do próprio paciente). Uma abertura de 6 cm é ampla e favorável à laringoscopia.
• –Distância tireomentoniana (teste de Patil-Aldreti): o preditor de via aérea difícil é o encurtamento da distância (< 6 cm), e não o seu aumento.
• –Classificação de Mallampati: a visualização da úvula ocorre nas classes I (visão total da úvula, pilares amigdalianos e palato mole) e II (visão da maior parte da úvula e palato mole), ambas associadas a fácil laringoscopia. A dificuldade surge nas classes III (apenas palato mole e base da úvula) e IV (apenas palato duro visível).
• –Mobilidade cervical: a limitação da extensão cervical para um ângulo < 35° (escala de Bellhouse-Doré) é preditor independente clássico de via aérea difícil, condição invariavelmente imposta pela artrodese da coluna cervical.

Por que acontece

Para expor as cordas vocais com um laringoscópio de lâmina convencional, é obrigatório colocar a cabeça na posição de olfação (sniffing position), que exige flexão da coluna cervical baixa e hiperextensão atlanto-occipital. A artrodese cervical bloqueia a movimentação desses segmentos, impedindo a obtenção da linha de visão direta até a laringe.

Conduta

Conforme as diretrizes de via aérea difícil da ASA 2022 (American Society of Anesthesiologists) e da SBA 2021: na presença de via aérea difícil prevista por limitação grave de mobilidade cervical, a conduta padrão é planejar a intubação com videolaringoscopia ou, em casos de rigidez extrema ou deformidade complexa associada, intubação acordado guiada por broncofibroscopia flexível. O que NÃO fazer: realizar indução anestésica com bloqueador neuromuscular sem antes ter testado a ventilação sob máscara e sem dispositivos de resgate (como máscara laríngea e videolaringoscópio) prontos e checados em sala.

Como isso cai nas provas

Este tema costuma ser cobrado de forma direta sobre os preditores anatômicos de laringoscopia difícil, testando se o candidato conhece os valores de corte e a diferença entre achado fisiológico e patológico. Duas confusões recorrentes com os discriminadores:

• –Mallampati vs. Cormack-Lehane: Mallampati avalia a orofaringe com o paciente acordado e sentado (classes I a IV); Cormack-Lehane avalia a visualização da glote durante a laringoscopia direta após a indução (graus 1 a 4).
• –Distância tireomentoniana (Patil-Aldreti) vs. Distância esternomentoniana: Patil-Aldreti mede da cartilagem tireoide à sínfise mentoniana (difícil se < 6 cm); a distância esternomentoniana mede da fúrcula esternal ao mento (difícil se < 12,5 cm).