Um paciente de 85 anos apresenta dor abdominal aguda há 48h. A dor é difusa porém mais intensa em fossa ilíaca direita (FID). HPP: DM e HAS compensadas com medicações. A tomografia sem contraste sugere apêndice espessado, liquido em FID e pelve compatível com apendicite. Qual deve ser a conduta para esse paciente?
A abordagem videolaparoscópica é o padrão-ouro para apendicectomia, permitindo excelente visualização da cavidade, lavagem eficaz e menor morbidade de parede no idoso.
A via laparoscópica é preferível à via aberta infra-umbilical ou incisão de McBurney/Davis, especialmente em idosos com líquido em pelve, por permitir inventário completo da cavidade e menor incidência de infecção de ferida operatória.
A drenagem percutânea está indicada para abscessos organizados e bem delimitados (geralmente > 3-4 cm); líquido livre inflamatório difuso não é passível de drenagem isolada e requer abordagem cirúrgica.
A colonoscopia na vigência de processo inflamatório/infeccioso agudo está contraindicada pelo risco iminente de perfuração pela insuflação de ar.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"A tomografia sem contraste sugere apêndice espessado, liquido em FID e pelve compatível com apendicite." O exame de imagem confirma apendicite aguda complicada por líquido livre, sem descrição de abscesso volumoso delimitado; o tratamento definitivo e padrão-ouro de escolha é a apendicectomia videolaparoscópica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente de 85 anos apresenta abdome agudo com dor em FID e sinais tomográficos claros de apendicite. Em idosos, o diagnóstico diferencial inclui diverticulite de cólon direito, colecistite aguda perfurada com líquido na goteira parietocólica e neoplasia de ceco perfurada. A TC já fechou a origem apendicular. A presença de líquido livre sem abscesso organizado bloqueado afasta a estratégia de drenagem percutânea isolada e exige exploração cirúrgica. A via laparoscópica permite inventário completo da cavidade abdominal, lavagem peritoneal ampla e menor trauma cirúrgico para um paciente octogenário cardiopata e diabético.
Por que acontece
No idoso, a atrofia do tecido linfoide e a fragilidade vascular da parede apendicular aceleram o processo de isquemia, necrose e perfuração precoce, extravasando exsudato inflamatório e líquido purulento para a fossa ilíaca direita e pelve.
Conduta
Apendicectomia videolaparoscópica, associada à antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona 1 g IV a cada 12h + metronidazol 500 mg IV a cada 8h). Não realizar colonoscopia no quadro agudo pelo alto risco de barotrauma e piora da contaminação peritoneal; colonoscopia em idosos após apendicite fica reservada para o seguimento ambulatorial (após 6 a 8 semanas) se não realizada ressecção do ceco.
Como isso cai nas provas
- –Apendicite com abscesso bloqueado (> 3 a 4 cm) vs. Apendicite com peritonite/líquido livre difuso: o abscesso bem delimitado responde à drenagem percutânea + antibiótico, enquanto o líquido livre sem coleção passível de drenagem exige cirurgia imediata.
- –Diverticulite aguda de cólon direito vs. Apendicite aguda: quadro clínico idêntico em idoso, diferenciado exclusivamente pelo achado na tomografia computadorizada.
Para memorizar
- –Idoso com abdome agudo: a TC é essencial pela frequência de atipias e diagnóstico diferencial amplo.
- –Via laparoscópica é a preferencial para apendicectomia, inclusive em idosos.
- –Líquido livre pélvico sem coleção puncionável = cirurgia de urgência.
- –Colonoscopia é formalmente contraindicada na vigência de abdome agudo inflamatório ativo.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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