O que decide a resposta

"Ao examinar o paciente, o médico percebe dor abdominal difusa e eliminação de secreção esverdeada em ferida operatória." A presença de peritonite difusa somada à deiscência anastomótica exteriorizada pela ferida (fístula não controlada por dreno) fecha o quadro de abdome agudo peritonítico pós-operatório, o que impõe reanimação e reoperação imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente está no 6º DPO de uma duodenopancreatectomia (cirurgia com múltiplas anastomoses de alto risco: hepaticojejunal, pancreaticojejunal e gastrojejunal).

• –Se o paciente estivesse clinicamente estável, sem peritonite e com secreção drenando exclusivamente por dreno tubular sentinela, estaríamos diante de uma fístula controlada, cujo manejo inicial é conservador (suporte clínico, nutrição e monitorização).
• –Se houvesse febre isolada ou dor localizada sem peritonite, a tomografia com drenagem percutânea de coleções seria uma opção.
• –Porém, a presença de dor difusa com secreção entérica/biliar saindo pela ferida cirúrgica traduz deiscência de anastomose com extravasamento livre para a cavidade peritoneal, configurando indicação formal de laparotomia de urgência e abertura de protocolo de sepse.

Por que acontece

A falha de cicatrização na anastomose biliocavital ou pancreatoentérica permite que o suco entérico e as enzimas digestivas ativadas caiam na cavidade peritoneal livre. O contato desses fluidos com o peritônio parietal provoca peritonite química e bacteriana difusa, que drena pelo trajeto de menor resistência (a ferida cirúrgica) e deflagra resposta inflamatória sistêmica com alto risco de choque séptico.

Conduta

Abertura do protocolo de sepse (coleta de hemoculturas e lactato, expansão volêmica e antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora) associada à laparotomia exploradora de urgência para controle do foco, lavagem exaustiva da cavidade, exteriorização ou reconstrução/drenagem ampla das anastomoses deiscentes. Não se deve aguardar exames de imagem demorados nem tentar conduta expectante nas primeiras 24 horas em vigência de peritonite difusa.

Como isso cai nas provas

O tema de complicações de anastomoses e fístulas pós-operatórias costuma cobrar a diferenciação entre fístula controlada e deiscência catastrófica:

• –Fístula digestiva controlada: paciente sem peritonite, débito claro por dreno cavitário preexistente. O discriminador é a ausência de irritação peritoneal e a estabilidade clínica, autorizando tratamento conservador (jejum, NPT ou nutrição enteral distal e octreotida se pancreática).
• –Deiscência com peritonite difusa: paciente com dor difusa, saída de secreção pela ferida operatória e toxemia. O discriminador é a irritação peritoneal generalizada, que contraindica conduta expectante e exige reoperação imediata.