O que decide a resposta

"Paciente assintomático, de 32 anos, apresenta um ultrassom abdominal revelando um cálculo da vesícula biliar de 3 cm." O cálculo ≥ 3 cm é uma indicação clássica de colecistectomia profilática pelo aumento do risco relativo de neoplasia de vesícula, mas o risco absoluto de câncer permanece baixo. A conduta correta é a decisão compartilhada: expor os riscos cirúrgicos versus os riscos da observação para definir a conduta junto com o paciente.

Raciocínio clínico

A regra geral na colelitíase assintomática é a conduta expectante, pois apenas cerca de 1% a 2% ao ano dos pacientes assintomáticos desenvolvem sintomas ou complicações. Contudo, existem exceções em que a cirurgia profilática é indicada:

• –Cálculos grandes (≥ 3 cm), pela associação com adenocarcinoma de vesícula;
• –Pólipos de vesícula ≥ 1 cm ou pólipos associados a cálculos;
• –Vesícula em porcelana (calcificação parietal);
• –Anemias hemolíticas crônicas (ex.: anemia falciforme, esferocitose);
• –Cirurgia bariátrica ou transplante de órgãos programados (em contextos selecionados).

Neste paciente, o cálculo de 3 cm traz essa indicação, mas a alternativa B erra ao classificar o risco de câncer como "alto" (o risco relativo aumenta, mas o risco absoluto é baixo, cerca de 1% a 2%). Por isso, o cirurgião deve esclarecer esses prós e contras e ouvir a decisão do paciente.

Por que acontece

O cálculo volumoso (≥ 3 cm) provoca atrito mecânico constante e inflamação crônica da mucosa vesicular ao longo de anos. Esse estímulo inflamatório persistente predispõe à sequência metaplasia-displasia-adenocarcinoma de vesícula biliar, justificando a indicação de ressecção profilática mesmo na ausência de sintomas obstrutivos.

Conduta

Apresentar a indicação de colecistectomia videolaparoscópica eletiva ao paciente, explicando os riscos do procedimento (lesão iatrogênica de via biliar, sangramento, infecção) versus o risco a longo prazo de neoplasia e complicações litiásicas, optando pela decisão compartilhada. Não há indicação de solicitar tomografia computadorizada de rotina na ausência de suspeita de invasão ou achados atípicos no ultrassom.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como julgamento de indicação cirúrgica em paciente assintomático. Duas confusões clássicas:

• –Cálculo pequeno assintomático: cálculo < 3 cm em paciente sem comorbidades hemolíticas tem conduta expectante; o discriminador aqui é o diâmetro do cálculo (≥ 3 cm vs. < 3 cm).
• –Coledocolitíase: manifesta-se com dilatação de via biliar principal, icterícia colestática ou alteração de enzimas canaliculares (FA/GGT); o discriminador é o cálculo estar impactado no colédoco e não restrito à vesícula biliar.