O que decide a resposta

"IG 30 semanas", "dinâmica uterina presente, toque vaginal evidencia colo uterino de consistência amolecida, em apagamento, dilatado 3 centímetros". A presença de contrações regulares associadas a dilatação cervical ≥ 3 cm e apagamento em gestação entre 20 e 37 semanas fecha o diagnóstico clínico de trabalho de parto prematuro. Na faixa de 24 a 34 semanas, a conduta imediata mandatória é a associação de tocólise (nifedipino) para postergar o parto por 48 horas e corticoterapia antenatal (betametasona) para maturação pulmonar.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem diagnóstico clínico fechado de trabalho de parto prematuro (TPP). Com colo apagado e 3 cm de dilatação, não há dúvida diagnóstica.

O que fazer agora? O objetivo principal antes de 34 semanas é ganhar a janela de 48 horas para ação do corticoide:

• –A ultrassonografia transvaginal para medir colo é útil na dúvida diagnóstica ou no rastreamento ambulatorial; no TPP estabelecido, atrasa o tratamento.
• –A hidratação venosa e o repouso absoluto não têm eficácia comprovada para reverter o TPP.
• –O sulfato de magnésio para neuroproteção e a profilaxia para Streptococcus agalactiae (EGB) são reservados para quando o parto é iminente (dilatação avançada, falha tocolítica ou feto a nascer nas próximas 12-24 horas). A conduta inicial é tentar inibir o trabalho de parto para completar o ciclo de corticoide.

Por que acontece

O nifedipino bloqueia os canais de cálcio do miométrio, diminuindo o cálcio intracelular e relaxando a musculatura uterina por até 48 horas. Esse intervalo de tempo é o necessário para que a betametasona atravesse a barreira placentária e estimule os pneumócitos tipo II a sintetizarem surfactante, reduzindo drasticamente a incidência de síndrome do desconforto respiratório e hemorragia intraventricular no prematuro.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG:

• –Corticoterapia antenatal: Betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (total de 2 doses) para todas as gestantes em TPP entre 24 e 34 semanas.
• –Tocólise de primeira linha: Nifedipino por via oral — dose de ataque de 10 a 20 mg a cada 20-30 minutos (máximo de 4 doses na primeira hora), seguida de dose de manutenção por 48 horas.
• –O que NÃO fazer: Manter tocólise de manutenção além de 48 horas (não reduz morbimortalidade perinatal e aumenta efeitos adversos) ou utilizar progesterona na fase aguda de TPP.

Como isso cai nas provas

• –Prevenção da prematuridade vs. Trabalho de parto prematuro: no rastreamento/prevenção (paciente assintomática com colo curto ≤ 25 mm na USG transvaginal ou parto prematuro anterior), a conduta é progesterona vaginal e/ou cerclagem. No TPP em atividade franca, o foco vira tocólise e corticoide.
• –Tocólise vs. Neuroproteção com sulfato de magnésio: o sulfato de magnésio é indicado para neuroproteção fetal em concepto < 32 semanas com parto iminente; como primeira conduta em colo de 3 cm sem sofrimento fetal, o objetivo inicial é tocolisar com nifedipino para viabilizar o corticoide.