O que decide a resposta

"As principais causas obstétricas diretas das mortes maternas são: hemorragia, hipertensão e infecção." A tríade clássica de mortalidade materna por causas diretas no Brasil e no mundo é composta pelas síndromes hipertensivas da gestação, hemorragias obstétricas e infecções puerperais/sepse.

Raciocínio clínico

A mortalidade materna é dividida epidemiologicamente em duas categorias fundamentais:

• –Causas obstétricas diretas: resultam de complicações obstétricas do estado gravídico-puerperal decorrentes de intervenções, omissões ou tratamento incorreto. São essencialmente preveníveis e lideradas por hipertensão (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), hemorragia pós-parto e infecção puerperal (além do aborto inseguro).
• –Causas obstétricas indiretas: resultam de doenças pré-existentes ou desenvolvidas na gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas agravadas pelas adaptações fisiológicas da gestação (ex.: cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, infecções como COVID-19 ou H1N1).

Analisando as demais alternativas:

• –Na alternativa B, misturam-se condições neonatais (prematuridade não é causa materna) e causas diretas (placenta prévia é causa direta de hemorragia).
• –Na alternativa C, a atenção humanizada ao parto atua primariamente nas causas diretas (como hemorragia e infecção), e não indiretas.
• –Na alternativa D, a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis tem foco na redução da morbimortalidade fetal/neonatal, não na redução das causas diretas maternas.

Por que acontece

As causas diretas refletem falhas assistenciais no pré-natal e parto: o atraso no diagnóstico da pré-eclâmpsia grave leva a complicações neurológicas/hepáticas; a atonia uterina não manejada prontamente evolui para choque hemorrágico e coagulopatia; e a quebra de assepsia ou retenção de restos ovulares culmina em sepse puerperal.

Conduta

Segundo o Ministério da Saúde (2023) e a FEBRASGO:

• –Para hipertensão: rastreio no pré-natal, uso de AAS e cálcio em gestantes de alto risco, sulfato de magnésio na pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia e controle pressórico com hidralazina IV ou nifedipino oral.
• –Para hemorragia: prevenção ativa do 3º estágio do parto com ocitocina 10 UI IM rotineira logo após a saída do concepto, manobras de hemostasia rápida (massagem uterina, balão de tamponamento) e ácido tranexâmico precoce.
• –O que NÃO fazer: postergar o uso de sulfato de magnésio na suspeita de iminência de eclâmpsia ou deixar de administrar profilaxia de hemorragia pós-parto na condução do parto ativo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como identificação e diferenciação entre causas diretas e indiretas de morte materna:

• –Causa direta vs. Causa indireta: o discriminador é se a condição é exclusiva do ciclo gravídico-puerperal (direta: pré-eclâmpsia, rotura uterina, atonia) ou se é uma doença clínica prévia/concomitante agravada pela gravidez (indireta: cardiopatia reumática, lúpus, infecção pelo vírus influenza).
• –Near Miss materno vs. Morte materna: near miss define a mulher que quase morreu, mas sobreviveu a uma complicação grave na gravidez, parto ou até 42 dias do puerpério; o discriminador são os critérios de disfunção orgânica da OMS (laboratoriais, clínicos ou baseados no manejo).