O que decide a resposta

"Realizou colposcopia e biópsia de colo, que mostrou adenocarcinoma in situ." Diante do diagnóstico de adenocarcinoma in situ (AIS), a histerectomia imediata é contraindicada antes de um procedimento excisional: a conização é mandatória para descartar carcinoma invasor oculto (skip lesions), e a investigação endometrial com histeroscopia com biópsia é indicada pela alteração glandular em paciente com 37 anos (idade ≥ 35 anos).

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 37 anos, prole constituída (G2PC2) e biópsia com AIS após citologia de AGC (atypical glandular cells).

O raciocínio aqui exige duas etapas:

• –Por que não indicar histerectomia direta se ela já tem prole constituída? Porque a biópsia colposcópica é apenas amostral. O AIS apresenta lesões salteadas (skip lesions) no canal endocervical. Fazer uma histerectomia simples de cara arrisca cortar uma lesão invasora inadvertidamente, o que configuraria subtratamento oncológico grave.
• –Por que associar a investigação endometrial? Toda paciente com atipia de células glandulares (AGC) com idade ≥ 35 anos (ou com fatores de risco para câncer de endométrio) exige avaliação da cavidade endometrial (histeroscopia ou biópsia de endométrio), pois o foco glandular neoplásico primário pode estar no endométrio e não apenas no colo.

Por que acontece

As lesões glandulares endocervicais originam-se profundamente nas criptas do epitélio colunar e frequentemente exibem distribuição descontínua (skip lesions). A biópsia de colo não consegue delimitar a profundidade nem garantir a ausência de invasão estromal ao longo de todo o canal; somente o cone cirúrgico permite a avaliação histopatológica integral das margens e do estroma.

Conduta

Segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA/Ministério da Saúde) e FEBRASGO:

• –Realizar conização diagnóstica (preferencialmente a frio para preservar a análise das margens) associada à investigação endometrial (pela idade ≥ 35 anos e citologia glandular).
• –Se o cone demonstrar margens livres e afastar invasão estromal: procede-se à histerectomia total simples de intervalo (já que tem prole completa).
• –O que NÃO fazer: Jamais realizar histerectomia de entrada sem conização prévia, nem indicar anexectomia profilática sem suspeita ovariana em paciente jovem pré-menopáusica (37 anos).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como dilema de conduta cirúrgica imediata no AIS, contrastando a conduta diagnóstica excisional contra a cirurgia definitiva. Duas confusões clássicas:

• –Histerectomia simples direta: o discriminador é que a histerectomia nunca é o primeiro passo no AIS sem conização prévia que exclua invasão, mesmo em multípara com prole concluída.
• –Anexectomia associada: o discriminador é que adenocarcinoma de colo de útero em mulher pré-menopáusica sem invasão ovariana comprovada não exige ooforectomia de rotina.