O que decide a resposta

"PA: 90x40 mmHg, Pulso: 135 bpm". A conta do Índice de Choque (IC) define a gravidade:

135 ÷ 90 = 1,5, contra o ponto de corte de > 1,4 para choque hemorrágico grave e indicação de ativação de protocolo de transfusão maciça.

Raciocínio clínico

Nossa paciente encontra-se no período de Greenberg (primeira hora pós-parto), apresentando sangramento aumentado e "útero amolecido", o que aponta imediatamente para atonia uterina — responsável por 70% a 80% das causas de hemorragia pós-parto (HPP).

O que mais poderia ser? O uso de vácuo extrator aumenta o risco de trauma de trajeto (laceração de canal de parto), mas o achado de útero amolecido e atônico direciona a causa primária para o distúrbio de tônus. Coagulopatia congênita ou adquirida primária ("trombo") responde por menos de 1% dos casos iniciais.

A avaliação hemodinâmica revela taquicardia marcante (135 bpm), hipotensão e agitação psicomotora (sinal de hipoperfusão cerebral). Na obstetrícia, a pressão arterial isolada pode demorar a cair devido às adaptações gravídicas; por isso, o Índice de Choque (FC ÷ PAS) é a ferramenta padrão-ouro para triagem de gravidade. Um valor ≥ 0,9 alerta para choque, e > 1,4 define necessidade imperativa de ressuscitação hemostática agressiva.

Por que acontece

A hemostasia pós-parto depende fundamentalmente da oclusão mecânica dos vasos miometriais pelas fibras musculares uterinas (ligaduras vivas de Pinard).

Com a falha de contração (atonia), o fluxo sanguíneo uteroplacentário de cerca de 600 mL/min sangra livremente, gerando hipovolemia súbita, descarga adrenérgica compensatória (taquicardia extrema) e queda do débito cardíaco.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2024) e do Ministério da Saúde:

• –Medidas imediatas: Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton), acesso venoso calibroso duplo e coleta de exames/tipagem sanguínea.
• –Uterotônicos: Ocitocina (5 UI EV em bolus lento + infusão contínua de 20 a 40 UI em 500 mL de cristaloide), associada precocemente a outros agentes se refratária (Metilergometrina 0,2 mg IM, se ausência de hipertensão, e Misoprostol 800 mcg retal/sublingual).
• –Ácido Tranexâmico: 1 g EV administrado o mais precoce possível (dentro das primeiras 3 horas).
• –Hemotransfusão: Ativação do Protocolo de Transfusão Maciça (concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, classicamente na proporção 1:1:1) baseada no Índice de Choque de 1,5.

O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloides puros sem sangue. Isso causa hemodiluição, agrava a tríade da morte (hipotermia, acidose e coagulopatia) e piora o desfecho materno.

Como isso cai nas provas

A hemorragia pós-parto aparece tanto em questões conceituais sobre a regra dos 4 Ts quanto em casos clínicos de cálculo de Índice de Choque e conduta em choque.

• –Atonia uterina vs. Laceração de canal de parto: na atonia, o útero está amolecido e aumentado de volume; na laceração (trauma), o útero encontra-se firme e bem contraído, com sangramento vaginal contínuo em rutilante.
• –HPP Precoce vs. HPP Tardia: a HPP precoce/primária ocorre nas primeiras 24 horas (mais frequente no 4º período e associada a atonia/trauma); a HPP tardia ocorre entre 24 horas e 6 a 12 semanas pós-parto (frequentemente ligada a restos ovulares ou infecção puerperal).
• –Prevenção da HPP: consiste no manejo ativo do 3º período com 10 UI de ocitocina IM logo após a saída do concepto somada à tração controlada do cordão umbilical, e não em infusões venosas prolongadas desnecessárias.