O que decide a resposta

"Febre e dor lombar à direita" somadas a "pressão arterial de 90x50 mmHg, pulso de 124 bpm e confusão mental" configuram pielonefrite aguda com sepse de foco urinário em uma gestante. O manejo agudo exige internação e antibiótico venoso imediato, e, após o controle do quadro, a diretriz obstétrica determina quimioprofilaxia contínua até o puerpério.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem histórico de bacteriúria de repetição e agora abre quadro clássico de infecção do trato urinário alta associada a disfunções orgânicas agudas (hipotensão, taquicardia e alteração do nível de consciência), fechando critérios de sepse.

Pielonefrite na gravidez é indicação mandatória de internação hospitalar e antibioticoterapia parenteral empírica precoce. O manejo ambulatorial e o uso de medicação oral estão terminantemente contraindicados nesse cenário de gravidade.

Aguardar o resultado da urocultura para iniciar o antimicrobiano é inaceitável em sepse, onde cada hora de atraso eleva a mortalidade materno-fetal. Portanto, a única alternativa com preceito correto de conduta a longo prazo é instituir a profilaxia secundária diária após o término do tratamento agudo.

Por que acontece

A progesterona reduz o tônus e o peristaltismo ureteral, enquanto o útero gravídico dextrorrodado comprime o ureter direito contra os vasos ilíacos. Essa estase urinária mecânica e funcional facilita a ascensão de enterobactérias da bexiga para o parênquima renal, predispondo à pielonefrite e à bacteremia.

Conduta

Internação em leito de monitorização, coleta imediata de urocultura e hemoculturas, ressuscitação volêmica com cristaloide (30 mL/kg) e antibioticoterapia venosa na primeira hora (ex.: Ceftriaxona 1 g a 2 g/dia IV), conforme as diretrizes da FEBRASGO e da Surviving Sepsis Campaign.

Após a melhora clínica (48 horas afebril) e a conclusão do curso terapêutico venoso/oral guiado por antibiograma (total de 10 a 14 dias), iniciar quimioprofilaxia supressiva com Nitrofurantoína 100 mg/dia ou Cefalexina 250 mg a 500 mg/dia em dose única noturna, mantida até o final do puerpério.

O que NÃO fazer: não prescrever quinolonas (risco de artropatia fetal), não tentar manejo ambulatorial de pielonefrite gestacional e nunca postergar o antibiótico aguardando laudo microbiológico.

Como isso cai nas provas

Infecções urinárias na gestação costumam cair confrontando o manejo das formas baixas com as altas:

• –Cistite / Bacteriúria assintomática: tratadas ambulatorialmente por via oral (Nitrofurantoína ou Fosfomicina). O discriminador para pielonefrite é a presença de febre, dor lombar e Giordano positivo, que exigem internação e via venosa.
• –Quimioprofilaxia de ITU na gestação: indicada após um único episódio de pielonefrite OU após dois ou mais episódios de ITU baixa/bacteriúria. O discriminador é a recorrência ou a gravidade do evento sentinela.