O que decide a resposta

"Aa +3, Ba +4, C 0, HG 4, CP 3, CVT 8, Ap +2, Bp +2, D -1." A paciente apresenta um prolapso multicompartimental (estádio III nos três compartimentos: anterior, apical e posterior) e a diferença entre o ponto C (0) e o ponto D (-1) é de apenas 1 cm, o que afasta hipertrofia/alongamento hipertrófico de colo e confirma defeito de suspensão apical verdadeiro com útero normal. Sendo jovem (55 anos), casada e sem patologia uterina intrínseca, a abordagem de escolha com conservação uterina e menor morbidade é a histeropexia sacroespinhal associada a colpoplastia anterior e posterior.

Raciocínio clínico

Analisando o estadiamento POP-Q:

• –Compartimento anterior: Aa +3 e Ba +4 (cistocele estádio III).
• –Compartimento apical: C 0 e D -1 (prolapso uterino estádio III, com fundo de saco de Douglas rebaixado).
• –Compartimento posterior: Ap +2 e Bp +2 (retocele estádio III).

O tratamento cirúrgico deve obrigatoriamente corrigir os três defeitos. Por que não as outras opções?

• –A cirurgia obliterativa de Le Fort é contraindicada em pacientes jovens com vida sexual ativa ou desejo de coito.
• –A técnica de Manchester (amputação de colo + fixação de ligamentos cardinais) é desenhada especificamente para prolapso por alongamento hipertrófico do colo uterino, situação em que o ponto D estaria alto e o ponto C muito rebaixado (grande distância entre C e D). Aqui, D está rebaixado (-1 cm), demonstrando falha do ápice.
• –A fixação apical via histeropexia sacroespinhal restaura o eixo vaginal preservando o órgão com taxas de sucesso anatômico e funcional equivalentes à histerectomia vaginal, corrigindo simultaneamente as paredes anterior e posterior.

Por que acontece

O prolapso de órgãos pélvicos decorre do dano às estruturas de suspensão (nível I de DeLancey: ligamentos útero-sacros e cardinais) e de sustentação (níveis II e III: fáscia pubocervical, septo retovaginal e diafragma urogenital). A fraqueza combinada desses níveis permite a herniação concomitante de bexiga, colo/corpo uterino e reto através do hiato genital alargado (HG = 4 cm).

Conduta

O tratamento cirúrgico reconstrutivo do prolapso de órgãos pélvicos estádio III sintomático em paciente com vida sexual ativa envolve a reconstrução dos três compartimentos: correção do defeito apical (histeropexia sacroespinhal ou histerocolpossacropexia), reparo da parede anterior (colporrafia/colpoplastia anterior) e reparo da parede posterior com reconstituição perineal (colporrafia posterior com perineoplastia). A cirurgia obliterativa (colpocleise) não deve ser realizada em mulheres que mantêm atividade sexual.

Como isso cai nas provas

• –Prolapso de parede anterior/posterior vs. defeito apical: a prova exige identificar se há falha de ápice (ponto C ou D ≥ -1) porque qualquer prolapso apical exige fixação apical (sacroespinhofixação, promontofixação ou suspensão em ligamentos útero-sacros), não bastando a colpoplastia isolada.
• –Cirurgia de Manchester vs. prolapso apical verdadeiro: o discriminador é a distância entre C e D. Se C está muito rebaixado e D permanece alto/normal (ex.: C +2, D -6), trata-se de alongamento hipertrófico do colo (indicação clássica de Manchester). Se D desce junto com C (ex.: C 0, D -1), o defeito é do ápice inteiro.
• –Cirurgias reconstrutivas vs. obliterativas (Le Fort): o discriminador é o desejo de preservar a função sexual coital e o risco cirúrgico da paciente.