Mulher de 44 anos, G1P1A0, com história prévia de trombose venosa profunda na gestação, procura atendimento médico com quadro de sangramento vaginal intenso, com presença de coágulos, há 4 dias, após atraso menstrual de cerca de 2 meses. Apresenta-se hipocorada e sudoreica, com pressão arterial de 80x60mmHg e pulso de 110ppm, após hidratação venosa. Ao exame especular, visualiza-se grande quantidade de sangue fluindo por orifício cervical externo, colo e vagina sem lesões. Ao toque vaginal, útero de consistência, contorno e volume normais, colo móvel e impérvio. Teste imunológico de gravidez negativo. Qual a conduta adequada para o caso?
Em vigência de sangramento uterino agudo volumoso com instabilidade hemodinâmica refratária à hidratação venosa, a conduta definitiva e imediata é a hemostasia mecânica por curetagem uterina.
Diante de hipotensão e taquicardia ativas por hemorragia genital, atrasar a intervenção terapêutica para aguardar exames de imagem atrasa o controle do choque e coloca a vida da paciente em risco.
O SIU-LNG é padrão-ouro para o tratamento do sangramento uterino disfuncional crônico, mas não tem papel no controle de hemorragia aguda maciça em sala de emergência.
O acetato de medroxiprogesterona intramuscular de depósito tem absorção lenta e não atinge níveis séricos rápidos o suficiente para promover a hemostasia imediata no sangramento agudo grave.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Sangramento vaginal intenso, com presença de coágulos, há 4 dias [...] pressão arterial de 80x60mmHg e pulso de 110ppm, após hidratação venosa" e "Teste imunológico de gravidez negativo." A presença de sangramento uterino anormal agudo com instabilidade hemodinâmica persistente após ressuscitação volêmica impõe conduta hemostática cirúrgica imediata por curetagem uterina, sem postergar o procedimento.
Raciocínio clínico
Nossa paciente está em choque hipovolêmico decorrente de sangramento uterino anormal (SUA) agudo. Com o teste de gravidez negativo, afasta-se abortamento ou prenhez ectópica, apontando para sangramento de origem disfuncional (provavelmente anovulatório, típico do climatério, evidenciado pelo atraso prévio de 2 meses).
O manejo do SUA agudo divide-se pela estabilidade clínica:
- –Paciente estável: permite tratamento farmacológico hemostático (antifibrinolíticos, estrogênio em altas doses ou esquemas com progestagênios orais).
- –Paciente instável / com sangramento refratário: a abordagem farmacológica isolada é lenta e insuficiente; a conduta mandatória é a intervenção mecânica/cirúrgica imediata com curetagem uterina hemostática (ou aspiração intrauterina / tamponamento com balão).
Além disso, a paciente possui antecedente de trombose venosa profunda, o que contraindicaria o uso de altas doses de estrogênio parenteral.
Por que acontece
No sangramento anovulatório da perimenopausa, o endométrio prolifera de forma excessiva sob ação estrogênica contínua e sem oposição de progesterona, descamando irregularmente em grandes volumes. A raspagem da cavidade pela curetagem remove a camada endometrial espessada e induz contração do miométrio, colabando os vasos espiralados e estancando a hemorragia de forma imediata.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG para Sangramento Uterino Anormal Agudo, a paciente instável exige reposição volêmica com cristaloides/hemoderivados associada à hemostasia de urgência por curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina (AMIU), além de permitir o envio do material para estudo histopatológico (mandatório em mulheres ≥ 45 anos ou com fatores de risco a partir dos 40 anos).
O que NÃO fazer: não atrasar a hemostasia aguardando exames de imagem complementares em pacientes instáveis e não utilizar estrogênios em altas doses em pacientes com contraindicação trombótica.
Como isso cai nas provas
- –SUA Agudo vs. SUA Crônico: o discriminador é a repercussão clínica imediata. No SUA crônico/estável, a conduta inicial é ambulatorial (progestagênios, ácido tranexâmico ou SIU-LNG). No SUA agudo com choque/instabilidade, a indicação é cirúrgica de urgência (curetagem hemostática).
- –Manejo farmacológico de resgate: progestagênios intramusculares de depósito (como DMPA) têm início de ação tardio e não servem para controle hemorrágico imediato; estrogênios equinos conjugados EV controlam sangramento agudo, mas são contraindicados se houver história de TVP.
Para memorizar
- –SUA com choque / instabilidade = reanimação volêmica + hemostasia mecânica imediata (curetagem ou AMIU)
- –Paciente instável não sai da sala de emergência para fazer USG
- –SIU de levonorgestrel é excelente para controle crônico, nunca para choque hipovolêmico ativo
- –Antecedente de tromboembolismo venoso contraindica esquemas hemostáticos baseados em estrogênio
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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