Uma paciente de 48 anos está internada em UTI há 2 semanas por pancreatite aguda pós CPRE. O quadro clínico era estável, nas últimas 48 horas houve diminuição da diurese, frequência cardíaca persistentemente elevada, febre recorrente e hipotensão com necessidade de drogas vasoativas. A mudança terapêutica será estabelecida principalmente baseada em qual dos seguintes exames?
O lactato sérico e a gasometria arterial avaliam a gravidade da perfusão tecidual e o grau de disfunção orgânica no choque séptico, mas não localizam a complicação nem direcionam o procedimento terapêutico invasivo específico.
Hemograma e proteína C reativa são marcadores inespecíficos de resposta inflamatória sistêmica que aumentam em qualquer piora infecciosa ou inflamatória, não fornecendo dados anatômicos para mudar a conduta cirúrgica ou intervencionista.
A tomografia computadorizada de abdome com contraste é o exame padrão-ouro para avaliar necrose pancreática/peripancreática, detectar sinais de gás retroperitoneal e delimitar coleções, guiando o início de antibióticos direcionados e o planejamento de drenagem (step-up approach).
As hemoculturas devem ser colhidas na vigência de sepse para ajuste posterior de antimicrobianos, mas seu resultado demora de 48 a 72 horas e não define a localização nem a necessidade de intervenção percutânea ou cirúrgica imediata no pâncreas.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Internada em UTI há 2 semanas por pancreatite aguda [...] febre recorrente e hipotensão com necessidade de drogas vasoativas." A deterioração clínica e séptica após a segunda semana de evolução em uma pancreatite grave indica necrose pancreática infectada até que se prove o contrário. O exame fundamental para definir o plano terapêutico (estratificar coleções, identificar gás e planejar a drenagem) é a tomografia abdominal com contraste.
Raciocínio clínico
A evolução temporal da pancreatite aguda é dividida em duas fases: a precoce (primeira semana), dominada pela resposta inflamatória sistêmica (SIRS), e a tardia (> 1 a 2 semanas), dominada por complicações locais e sepse. Nossa paciente estava estável e, na virada da segunda semana, abriu sepse grave/choque séptico.
Os exames laboratoriais (lactato, hemograma, PCR) mostram que a paciente está descompensando e em choque, mas não localizam a alteração nem determinam a rota de intervenção. A TC com contraste iodado permite documentar a extensão da necrose, identificar presença de bolhas de gás (patognomônico de infecção) e guiar o acesso para drenagem por radiologia intervencionista ou endoscopia.
Por que acontece
A quebra da barreira mucosa intestinal secundária ao íleo paralítico e à hipoperfusão sistêmica permite a translocação bacteriana para o parênquima pancreático desvitalizado. Esse tecido necrótico colonizado gera novos focos de infecção bacteriana grave, manifestando-se clinicamente como sepse tardia e falência orgânica secundária.
Conduta
Conforme as diretrizes internacionais da IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association):
- –Solicitar tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso.
- –Na presença de sinais tomográficos de infecção (gás) ou deterioração clínica com necrose documentada: iniciar antibioticoterapia de amplo espectro com boa penetração pancreática (Meropenem 1 g IV de 8/8h) e culturas.
- –Programar intervenção invasiva pelo protocolo escalonado (step-up approach), priorizando drenagem percutânea ou endoscópica antes de qualquer necrosectomia cirúrgica aberta. Não operar de urgência sem drenagem prévia, a menos que haja catástrofe abdominal (isquemia/perfuração).
Como isso cai nas provas
- –Necrose pancreática infectada costuma aparecer como piora séptica tardia (geralmente entre o 10º e o 21º dia de evolução) em paciente que vinha estável ou com disfunção em resolução.
- –Necrose pancreática infectada se confunde com SIRS estéril da fase inicial: o discriminador é o tempo de evolução — SIRS é o motor dos primeiros 7 a 10 dias, enquanto necrose infectada surge classicamente após a 2ª semana.
- –Coleção fluida peripancreática aguda se confunde com pseudocisto: o discriminador é o tempo de maturação de parede — a coleção aguda surge em < 4 semanas sem parede definida, enquanto o pseudocisto exige ≥ 4 semanas para formar cápsula fibrosa.
Para memorizar
- –Piora clínica/séptica após a 2ª semana = suspeita de necrose infectada
- –Exame de escolha para avaliar complicações locais e guiar intervenção = TC de abdome com contraste
- –Bolhas de ar no parênquima/retroperitônio na TC = necrose infectada confirmada
- –Estratégia terapêutica atual = step-up approach (antibiótico + drenagem percutânea/endoscópica inicial)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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