Paciente masculino, 55 anos, comparece à demanda espontânea com queixa de dor lombar iniciada há 1 semana durante a qual manteve repouso relativo pois já tinha passado por crises semelhantes mas que resolviam apenas com repouso e uso de relaxantes musculares. No entanto, dessa vez, resolveu buscar atendimento pois além da persistência da dor tem sentido dormência na perna direita. Nega alterações urinárias ou intestinais ou dormência perineal. Ao exame, apresenta Lasegue + a direita e diminuição da força de dorsiflexão do pé direito. Qual a conduta indicada nesse caso?
Fisioterapia pode ser indicada após a fase hiperálgica inicial, mas espaçar o retorno para 3 meses é inadequado e perigoso em um paciente com déficit motor recém-instalado, o qual exige reavaliação em curto prazo.
O encaminhamento imediato ao serviço de emergência é reservado para bandeiras vermelhas maiores, como suspeita de síndrome da cauda equina (disfunção esfincteriana ou anestesia em sela) ou déficit neurológico motor grave e rapidamente progressivo.
O tratamento inicial da radiculopatia aguda sem sinais de cauda equina baseia-se no manejo da dor e inflamação com AINEs por curto período, associado a retorno precoce em 1 semana para acompanhar o déficit neurológico.
Não há indicação de corticoide de depósito intramuscular como primeira linha, e o intervalo de retorno em 1 mês é excessivamente longo para monitorar uma paresia motora aguda.
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Comentário
Cirurgia › Abordagens Cirúrgicas do SNC › Doenças Degenerativas da Coluna
O que decide a resposta
"Nega alterações urinárias ou intestinais ou dormência perineal." A ausência de sinais de síndrome da cauda equina descarta a necessidade de cirurgia descompressiva imediata ou envio à emergência. O quadro de lombociatalgia aguda (1 semana) com acometimento radicular (L5) sem sinais de alarme maiores tem indicação de tratamento clínico conservador inicial com reavaliação precoce em curto prazo.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta dor lombar irradiada com teste de Lasègue positivo e fraqueza na dorsiflexão do pé direito (raiz de L5), configurando uma hérnia discal com radiculopatia aguda.
O que precisamos afastar de imediato?
- –Síndrome da cauda equina: eliminada pela ausência de retenção/incontinência urinária, perda de tônus esfincteriano anal e anestesia em sela.
- –Déficit motor grave e rapidamente progressivo: o quadro tem 1 semana de evolução e não há plegia completa.
Sem esses critérios cirúrgicos de urgência, a imensa maioria dos casos de hérnia discal aguda melhora espontaneamente com a reabsorção do material herniado e controle inflamatório. Portanto, a conduta correta é o tratamento sintomático com AINE oral e reavaliação em 1 semana para monitorar a evolução neurológica.
Por que acontece
A compressão mecânica e a reação inflamatória química provocada pelo núcleo pulposo herniado sobre a raiz nervosa de L5 geram dor neuropática, parestesia e paresia no miótomo correspondente (músculo tibial anterior/dorsiflexores). Com o controle do processo inflamatório local, o edema radicular regride, permitindo a recuperação gradual da função.
Conduta
Tratamento medicamentoso com analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) por curto período (5 a 7 dias), orientação para manutenção de atividades diárias toleradas (evitar repouso prolongado no leito) e reavaliação clínica precoce em 1 a 2 semanas. Exames de imagem (ressonância magnética) e avaliação cirúrgica eletiva são reservados para casos refratários após 4 a 6 semanas de tratamento conservador ou se houver piora progressiva do déficit motor.
Como isso cai nas provas
Lombalgia e lombociatalgia costumam ser cobradas avaliando o reconhecimento de red flags (sinais de alarme) para decidir entre manejo conservador ou urgência cirúrgica.
- –Síndrome da Cauda Equina: discriminada por anestesia em sela e disfunção esfincteriana vesical/intestinal, exigindo descompressão cirúrgica de emergência.
- –Radiculopatia aguda estável: dor irradiada e déficit focal leve/moderado sem disfunção esfincteriana, conduzida com analgesia e seguimento ambulatorial estrito.
Para memorizar
- –Lombociatalgia aguda (< 4-6 semanas) = conduta conservadora inicial com AINEs e retorno precoce
- –Repouso absoluto no leito é contraindicado; manter movimentação leve
- –Emergência / Cirurgia imediata exige cauda equina (anestesia em sela + disfunção de esfíncteres) ou déficit motor grave rapidamente progressivo
- –Ressonância magnética de rotina não é indicada na primeira semana se não houver sinais de alarme
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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