O que decide a resposta

"Joana é tratada por 'porcaria' pela irmã. [...] todos na família a tratam por esse apelido desde criança." O padrão crônico de humilhação, desqualificação e estigmatização intrafamiliar define violência psicológica (ou emocional). A automutilação surge como sintoma de sofrimento psíquico decorrente desse ambiente hostil, exigindo intervenção e cuidado por equipe multiprofissional.

Raciocínio clínico

A análise do caso exige separar a causa da manifestação:

• –A agressão cometida pela família é verbal e emocional continuada ("porcaria"), caracterizando formalmente violência psicológica.
• –As lesões nos antebraços são atos de autolesão não suicida (automutilação) realizados pela própria paciente como mecanismo desadaptativo de regulação emocional ("para diminuir a angústia"), e não lesões causadas por agressão física de terceiros.
• –Não há elementos de violência física cometida por outrem (o que elimina as opções que classificam o quadro como violência física).
• –Não há fabricação ou indução deliberada de sintomas mórbidos por parte dos cuidadores, o que afasta Síndrome de Münchhausen por procuração (Transtorno Factício Imposto a Outro).
• –O cuidado em saúde mental da infância e adolescência com histórico de violência intrafamiliar e autolesão demanda abordagem interdisciplinar (psicologia, serviço social, hebiatria/pediatria e psiquiatria).

Por que acontece

A violência psicológica crônica compromete o desenvolvimento da autoestima e a regulação afetiva da adolescente. Sem repertório ou suporte familiar para lidar com a dor emocional e a desvalorização sistemática, a paciente recorre à dor física autoinduzida como tentativa imediata de modular ou exteriorizar a sobrecarga psíquica.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Linha de Cuidado para a Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em Situação de Violências):

• –Acolhimento e seguimento longitudinal por equipe multiprofissional e interdisciplinar (atenção primária, eSF/eMulti e CAPSij).
• –Notificação no SINAN (notificação compulsória de violência interpessoal/autoprovocada, ficha epidemiológica para fins de vigilância e cuidado em rede).
• –Não se deve tratar a automutilação como tentativa de agressão física sofrida por terceiros, nem culpabilizar a adolescente pelo sofrimento expresso.

Como isso cai nas provas

O tema de violência contra crianças e adolescentes é cobrado pela caracterização correta da tipologia da agressão ou pela distinção entre as formas de maus-tratos. As principais confusões ocorrem entre:

• –Violência física vs. Violência psicológica: a primeira envolve uso intencional da força corporal por terceiro resultando em dano físico (hematomas, fraturas, queimaduras); a segunda envolve agressão verbal contínua, humilhação, rejeição ou isolamento.
• –Autolesão não suicida vs. Violência física por terceiros: na autolesão, o dano é autoprovocado para alívio emocional e a etiologia de base costuma ser o sofrimento psíquico / negligência / violência emocional.
• –Síndrome de Münchhausen por procuração: caracteriza-se por sintomas e doenças forjados ou induzidos ativamente pelos pais/cuidadores, levando a internações e exames invasivos desnecessários.