O que decide a resposta

Duas informações numéricas e clínicas no enunciado decidem a conduta simultaneamente:

Primeiro, a clínica de catabolismo com "Queixar-se de perda de peso" associada a "HbA1c=8%" em vigência de doses máximas de dois antidiabéticos orais (gliclazida MR 120 mg/d e metformina 2,5 g/d), o que indica falência de betacelular e necessidade de insulinização basal (bed time).

Segundo, o valor de função renal com "TFG=42ml/min": na faixa de 30 a 44 mL/min, a dose máxima permitida de metformina é 1.000 mg/dia. Como nosso paciente usa 2.500 mg/dia, a redução de dose é mandatória.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 10 anos de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e já utiliza dose máxima de sulfonilureia (gliclazida MR 120 mg) associada a dose plena de biguanida (metformina 2,5 g). Apesar disso, mantém HbA1c descompensada (8%) e abre quadro de perda ponderal involuntária. A perda de peso sinaliza insulinopenia grave e estado catabólico, cenário no qual insistir apenas em adicionar um terceiro agente oral atrasa o controle e perpetua a glicotoxicidade. A adição de insulina basal ao deitar (bed time) restaura o anabolismo e controla a glicemia de jejum.

Simultaneamente, a análise laboratorial revela creatinina de 1,8 mg/dL e TFG de 42 mL/min/1,73 m² (doença renal do diabetes em estágio G3b). A metformina não está contraindicada de forma absoluta (o corte para suspensão é TFG < 30 mL/min), mas não pode ser mantida em 2,5 g/dia pelo risco substancial de toxicidade.

O ajuste da metformina para ≤ 1.000 mg/dia somado à introdução da insulina basal ao deitar resolve a hiperglicemia e adequa a segurança renal do paciente.

Por que acontece

A metformina é eliminada por via renal na forma inalterada por filtração glomerular e secreção tubular ativa. Quando a TFG cai abaixo de 45 mL/min, a depuração do fármaco reduz significativamente, levando ao acúmulo sistêmico e inibição excessiva da cadeia respiratória mitocondrial hepática, o que desvia o metabolismo do piruvato para lactato e eleva o risco de acidose lática.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026):

• –Iniciar insulina basal (NPH ao deitar ou análogo de ação prolongada como glargina/degludeca) na dose inicial de 0,1 a 0,2 UI/kg/dia (ou 10 UI à noite), com titulação pela glicemia de jejum.
• –Reduzir a metformina para no máximo 1.000 mg/dia (fracionada em 500 mg 2 vezes ao dia).
• –O que NÃO fazer: não manter a metformina em 2,5 g/dia em TFG < 45 mL/min e não insistir exclusivamente em terapia oral tríplice diante de sinais francos de insulinopenia (perda ponderal).

Como isso cai nas provas

O manejo da metformina na doença renal crônica e o momento da insulinização costumam ser cobrados em conjunto com as complicações crônicas do diabetes. Principais discriminadores de conduta:

• –Metformina na DRC: TFG 30–44 mL/min exige redução de dose para máximo de 1.000 mg/dia; TFG < 30 mL/min contraindica formalmente o uso (suspensão obrigatória).
• –Insulina Bed Time vs. Insulinização Plena: o esquema basal noturno associado a antidiabéticos orais é a primeira etapa de insulinização quando há falência à terapia oral; a insulinização plena (basal-bolus) entra diretamente se houver descompensação aguda grave com cetonúria/cetoacidose ou sintomas hiperglicêmicos exuberantes com HbA1c > 9-10%.