O que decide a resposta

"Gestante de 12 semanas, e o teste rápido para sífilis foi reagente" associado a "sorologia para toxoplasmose IgM e IgG positivos". Na gestante, o teste rápido reagente para sífilis exige o início imediato do tratamento, sem aguardar o teste não treponêmico (VDRL). Para a toxoplasmose com IgM e IgG positivos em idade gestacional ≤ 16 semanas (aqui, 12 semanas), o próximo passo é solicitar o teste de avidez para IgG para diferenciar infecção aguda de infecção pregressa com IgM persistente.

Raciocínio clínico

Temos duas infecções congênitas potenciais para conduzir:

• –Sífilis: o Ministério da Saúde preconiza que, na presença de um teste rápido treponêmico reagente em gestante, o tratamento com penicilina benzatina deve ser iniciado de imediato na primeira consulta para evitar a transmissão vertical, coletando-se o VDRL concomitantemente apenas para titulação e seguimento de cura.
• –Toxoplasmose: IgM positivo não é sinônimo de infecção aguda recente, pois os anticorpos IgM podem persistir por meses a anos (IgM residual). Como nossa paciente está com 12 semanas (≤ 16 semanas), o teste de avidez de IgG é o método padrão para determinar a época da infecção. Se a avidez for alta, a infecção ocorreu há pelo menos 12 a 16 semanas (antes da gestação), descartando transmissão fetal e dispensando tratamento.

Por que acontece

O teste de avidez avalia a força de ligação do anticorpo IgG ao antígeno do Toxoplasma gondii, a qual aumenta com o tempo (maturação da resposta imune). Em gestações com ≤ 16 semanas, uma alta avidez assegura que a infecção ocorreu antes da concepção, momento em que o risco de transmissão vertical para esta gestação é nulo.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2022) e o Manual de Gestação de Alto Risco (Ministério da Saúde 2022):

• –Para a sífilis: iniciar penicilina benzatina imediatamente (estadiar para definir se 2,4 milhões UI em dose única para sífilis recente ou 7,2 milhões UI em 3 doses semanais para tardia/duração indeterminada) e solicitar teste não treponêmico (VDRL) para seguimento.
• –Para a toxoplasmose: solicitar teste de avidez para IgG (já que IG ≤ 16 semanas). Se baixa avidez ou resultado inconclusivo, inicia-se espiramicina e prossegue-se a investigação fetal com amniocentese/PCR a partir de 16-18 semanas.

Como isso cai nas provas

O rastreio de infecções na gestação costuma ser cobrado em formato de conduta baseada na idade gestacional.

• –Toxoplasmose com IgM(+) > 16 semanas: o discriminador é a idade gestacional. Acima de 16 semanas, a avidez de IgG perde a utilidade para afastar infecção aguda na gestação e a conduta passa a ser o início imediato de espiramicina com programação de PCR no líquido amniótico.
• –Sífilis na gestante vs. população geral: na população geral, aguarda-se o teste confirmatório se assintomático; na gestante, um teste reagente (treponêmico ou não treponêmico) já é suficiente para iniciar o tratamento.