Lactante de 9 meses de idade, desnutrido, é levado para consulta na UBS devido quadro de febre (39oC), tosse, conjuntivite e coriza nasal iniciados há 2 dias. No 3o dia houve piora da febre e aparecimento de rash cutâneo eritematoso morbiliforme com acometimento inicial da face, e posteriormente, pescoço e tronco. Qual o diagnóstico e qual conduta a ser adotada?
A varicela manifesta-se com lesões pleomórficas (máculas, pápulas, vesículas e crostas em diferentes estágios de evolução) de distribuição centrípeta e com prurido intenso, diferente do exantema morbiliforme craniocaudal sem vesículas apresentado.
A rubéola tem evolução benigna, pródromos discretos e febre baixa, associada a linfadenopatia suboccipital e retroauricular dolorosa proeminente, sem a tosse intensa e a conjuntivite exuberante do sarampo.
O quadro clínico é clássico de sarampo (febre alta, coriza, tosse, conjuntivite e exantema morbiliforme craniocaudal). A suplementação com vitamina A é a conduta farmacológica mandatória para reduzir complicações e mortalidade.
No exantema súbito (roséola), a febre alta dura de 3 a 5 dias e cede bruscamente ("em crise"); somente após o desaparecimento da febre é que o exantema surge, iniciando-se tipicamente pelo tronco.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Exantemas Virais Clássicos
O que decide a resposta
"Febre (39oC), tosse, conjuntivite e coriza nasal" seguidas de "piora da febre e aparecimento de rash cutâneo eritematoso morbiliforme com acometimento inicial da face, e posteriormente, pescoço e tronco". A presença do pródromo catarral exuberante (a clássica tríade dos 3 C's: tosse/cough, coriza/coryza e conjuntivite/conjunctivitis) associada ao exantema com progressão craniocaudal centrífuga e piora da febre sela o diagnóstico de sarampo. A conduta padrão mandatória é a suplementação de vitamina A.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um lactente jovem e desnutrido com quadro infeccioso febril agudo. O que mais poderia ser e por que descartamos?
- –Exantema súbito (roséola): a febre alta cede subitamente ("em crise") exatamente no momento em que o exantema surge no tronco; no nosso paciente, a febre piorou com o exantema.
- –Rubéola: o exantema também é maculopapular craniocaudal, mas o pródromo é muito brando ou oligossintomático, com febre baixa e marcante adenomegalia retroauricular e occipital, sem a toxemia e o catarro intenso do sarampo.
- –Varicela: as lesões são classicamente polimórficas (máculas, pápulas, vesículas e crostas simultâneas), centrípetas e intensamente pruriginosas.
Por que acontece
A infecção pelo vírus do sarampo induz imunossupressão transitória e consome rapidamente os estoques orgânicos de vitamina A, que é indispensável para a manutenção do epitélio respiratório, intestinal e ocular. A reposição previne xeroftalmia/cegueira e reduz dramaticamente o risco de complicações graves e mortalidade por pneumonia e diarreia.
Conduta
Conforme o Ministério da Saúde e a OMS, todos os casos diagnosticados de sarampo devem receber vitamina A por via oral em 2 doses (no dia do diagnóstico [D0] e no dia seguinte [D1]):
- –Idade de 6 a 11 meses (nosso paciente): 100.000 UI/dia, VO, por 2 dias.
- –Idade < 6 meses: 50.000 UI/dia.
- –Idade ≥ 12 meses: 200.000 UI/dia.
Condutas complementares: isolamento por aerossóis (precaução aérea com máscara N95/PFF2 até 4 dias após o início do exantema) e notificação compulsória imediata (em até 24 horas). O que NÃO fazer: prescrever antibióticos empiricamente sem evidência de sobreinfecção bacteriana.
Como isso cai nas provas
O sarampo aparece comumente em questões que cobram o reconhecimento da tríade prodrômica ou a conduta terapêutica específica (vitamina A). Os principais diferenciais explorados são:
- –Exantema súbito: o discriminador é a relação entre febre e exantema — no exantema súbito a febre desaparece quando o exantema brota; no sarampo, a febre atinge seu pico junto com o exantema.
- –Rubéola: o discriminador é o acometimento linfonodal retroauricular/occipital marcante e a escassez de pródromos catarrais (quadro muito mais brando).
- –Escarlatina: o discriminador é a presença de faringoamigdalite estreptocócica exsudativa, língua em framboesa e exantema micropapular áspero ("em lixa") com sinal de Pastia e sinal de Filatov.
Para memorizar
- –Pródromos do sarampo: febre alta + 3 C's (coriza, tosse e conjuntivite com fotofobia)
- –Sinal patognomônico pré-exantema: manchas de Koplik na mucosa jugal
- –Exantema do sarampo: morbiliforme, craniocaudal, com piora da febre no início do rash
- –Tratamento obrigatório: vitamina A em 2 doses (100.000 UI/dia dos 6 aos 11 meses)
- –Medidas de saúde pública: isolamento para aerossóis + notificação compulsória imediata (24h)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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