O que decide a resposta

"Apresentou crises de sibilância durante os três primeiros anos de vida e não mais após essa idade" e "não havia sintomas de eczema nem de rinossinusite". O fenótipo de sibilância que se inicia precocemente, associada a infecções virais, e que desaparece por volta dos 3 anos de idade na ausência de estigmas de atopia define o quadro de sibilante transitório precoce (estudo de Tucson).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 5 anos hoje assintomática, com história pregressa de sibilância exclusiva nos primeiros 3 anos de vida. O que mais poderia ser?

• –Asma atópica: os sintomas costumam persistir após os 3 a 6 anos e vêm acompanhados de história pessoal ou familiar de atopia (eczema atópico, rinite alérgica, anticorpos IgE específicos).
• –Displasia broncopulmonar: exigiria história de prematuridade extrema com necessidade de oxigenoterapia por período prolongado (≥ 28 dias), com sintomas crônicos graves e internações.
• –Bronquiolite obliterante pós-viral: decorre de agressão viral grave (como por adenovírus), cursando com sibilância contínua, hipoxemia crônica e sequela estrutural fixa na tomografia, sem resolução espontânea aos 3 anos.

A evolução benigna e autolimitada afasta as afecções crônicas e sela o diagnóstico de sibilância transitória.

Por que acontece

Ocorre devido a um menor calibre congênito das vias aéreas associado a uma mecânica pulmonar imatura. Quando a criança tem infecções respiratórias virais nos primeiros anos, o edema e as secreções obstruem esse lúmen reduzido; com o crescimento somático e o aumento do calibre das vias aéreas, as manifestações cessam.

Conduta

Para o lactente sibilante transitório, a abordagem durante as crises virais baseia-se em suporte clínico, hidratação e broncodilatador inalatório de curta ação (salbutamol) em caso de resposta documentada. De acordo com o GINA e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), não há indicação de corticoide inalatório contínuo de manutenção para sibilantes transitórios sem critérios de atopia (API / IPA negativo), visto que não previnem o declínio da função pulmonar nem alteram a história natural benigna.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação dos fenótipos de sibilância no lactente e pré-escolar (Coorte de Tucson e Índice Preditivo de Asma - API).

• –Sibilante persistente / Asma: o discriminador é a persistência dos sintomas após os 3-6 anos e a presença de critérios de atopia (eczema, eosinofilia periférica ≥ 4%, sensibilização alérgica ou pais asmáticos).
• –Bronquiolite obliterante pós-infecciosa: o discriminador é a gravidade da infecção inicial (geralmente por adenovírus) e a persistência de sintomas respiratórios crônicos diários com padrão de atenuação em mosaico na TC de tórax.