O que decide a resposta

"Diarreia crônica, acompanhada de distensão abdominal, perda de peso, inapetência, alteração de humor com irritabilidade" somada a "atrofia da musculatura glútea" e "anemia" descreve a apresentação clássica da doença celíaca na infância (forma clássica ou gastrointestinal). O rastreio inicial padrão-ouro é sorológico com anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe IgA (anti-tTG IgA) e a confirmação clássica é feita por biópsia duodenal, seguida de dieta isenta de glúten.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 3 anos com síndrome disabsortiva franca instalada após a introdução alimentar: desnutrição, consumo muscular proximal/glúteo, distensão gasosa por fermentação bacteriana de nutrientes não absorvidos e anemia ferropriva refratária.

• –Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): manifesta-se tipicamente no primeiro ano de vida (lactentes jovens), frequentemente com proctocolite alérgica (fezes com sangue vivo e muco) ou reações mediadas por IgE (urticária, anafilaxia), e não com a tríade clássica celíaca de atrofia glútea tardia e disabsorção grave aos 3 anos.
• –Doença Celíaca: o algoritmo diagnóstico inicia com a dosagem de anti-transglutaminase IgA associada à IgA sérica total (para afastar deficiência seletiva de IgA). Confirmada a positividade sorológica, prossegue-se com a endoscopia digestiva alta para biópsia de intestino delgado (bulbo e duodeno distal), padrão confirmatório tradicional. O tratamento definitivo é a exclusão estrita e permanente do glúten da dieta.

Por que acontece

A ingestão de glúten (fração gliadina) em indivíduos geneticamente suscetíveis desencadeia resposta imune inflamatória na mucosa intestinal mediada por linfócitos T. Isso causa infiltrado linfocitário intraepitelial, hiperplasia de criptas e atrofia das vilosidades intestinais, destruindo a área de absorção e gerando esteatorreia, diarreia osmótica, perda ponderal e má absorção de ferro.

Conduta

Diretriz ESPGHAN / Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Triagem: solicitar anti-tTG IgA + IgA sérica total.
• –Confirmação: biópsia duodenal demonstrando atrofia vilositária (classificação de Marsh 2 ou 3) ou, em centros especializados sob protocolo ESPGHAN, critério sem biópsia se anti-tTG IgA ≥ 10× o limite superior da normalidade com confirmação por anticorpo anti-endomísio (EMA-IgA) em segunda coleta.
• –Tratamento: dieta isenta de glúten (exclusão de trigo, centeio, cevada e aveia não certificada) por toda a vida, associada à correção de carências nutricionais (ferro, ácido fólico, vitaminas lipossolúveis).
• –O que NÃO fazer: nunca iniciar dieta de exclusão de glúten antes da coleta sorológica e biópsia, pois a retirada do antígeno negativa os anticorpos e cicatriza a mucosa, falseando o diagnóstico.

Como isso cai nas provas

• –Doença Celíaca vs APLV: a APLV surge no lactente jovem (< 1 ano), com sangramento retal indolor ou anafilaxia; a doença celíaca surge após a introdução do glúten, com pico clássico entre 1 e 3 anos, cursando com distensão, atrofia glútea e anemia carencial.
• –Doença Celíaca vs Giardíase: a giardíase causa diarreia disabsortiva e perda de peso, mas o discriminador é a resposta ao tratamento antiparasitário e a pesquisa de cistos/antígenos fecais positiva, com sorologia celíaca negativa.
• –Anticorpos da Doença Celíaca: o exame de escolha para rastreio é o anti-tTG IgA; o anti-peptídeo deaminado de gliadina (DGP) é reservado primariamente para crianças < 2 anos ou com deficiência de IgA; os testes de HLA-DQ2/DQ8 têm alto valor preditivo negativo, mas não fecham diagnóstico isoladamente.