O que decide a resposta

"Mulher, 45 anos... portadora de púrpura trombocitopênica idiopática... internada por anemia refratária e sangramento vaginal excessivo e persistente. Após início de terapia medicamentosa e realização de exames complementares foi decidido pela histerectomia." A indicação de cirurgia pélvica de grande porte impõe risco de tromboembolismo venoso (TEV), mas a presença de doença hematológica com plaquetopenia e sangramento ativo contraindica o uso de anticoagulantes. Nessa situação de alto risco hemorrágico, a profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente é a escolha mandatória.

Raciocínio clínico

Nossa paciente será submetida a uma histerectomia (cirurgia abdominopélvica de grande porte), o que por si só confere risco moderado a alto de eventos tromboembólicos. Em condições habituais, a profilaxia de escolha envolveria heparina de baixo peso molecular (HBPM).

Contudo, ela é portadora de púrpura trombocitopênica imune (PTI) e apresenta sangramento ativo com anemia refratária. A profilaxia farmacológica (enoxaparina ou anticoagulantes orais diretos) eleva criticamente a chance de hemorragia intra e pós-operatória catastrófica. Quando o risco de sangramento supera a segurança da anticoagulação profilática, migramos integralmente para métodos mecânicos até que o risco hemorrágico seja controlado. Apenas deambular precocemente é insuficiente como medida isolada para uma cirurgia desse porte.

Por que acontece

A compressão pneumática intermitente (CPI) realiza ciclos sequenciais de insuflação nos membros inferiores, aumentando a velocidade do fluxo venoso femoral e esvaziando os seios valvulares venosos profundos. Esse estímulo físico previne a estase e promove a liberação endotelial de ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) endógeno, reduzindo o risco de trombose venosa profunda sem interferir na hemostasia sistêmica nem aumentar o risco de sangramento.

Conduta

Segundo a diretriz do American College of Chest Physicians (CHEST) e as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), pacientes cirúrgicos com risco moderado a alto de TEV e alto risco de sangramento (plaquetopenia grave, coagulopatia ou hemorragia ativa) devem receber profilaxia mecânica, preferencialmente com compressão pneumática intermitente (CPI), mantida do intraoperatório até a deambulação plena.

O que NÃO fazer: prescrever heparina profilática (enoxaparina/HNF) ou DOACs (rivaroxabana) na presença de trombocitopenia grave ou sangramento não controlado, nem postergar a profilaxia mecânica confiando apenas na deambulação precoce.

Como isso cai nas provas

A profilaxia de TEV no perioperatório costuma ser cobrada em cenários com contraindicações formais à anticoagulação. Principais distinções para não confundir:

• –Profilaxia farmacológica padrão: indicada para risco moderado/alto sem contraindicações hemorrágicas; a droga de escolha é a enoxaparina 40 mg SC 1×/dia (ou HNF se clearance de creatinina < 30 mL/min).
• –Contraindicação a anticoagulante (sangramento ativo, plaquetas < 50.000/mm³, neurocirurgia recente): o discriminador que muda a conduta para métodos mecânicos isolados (CPI) é justamente a presença de coagulopatia/sangramento ativo.
• –Deambulação precoce isolada: reservada exclusivamente para pacientes de baixo risco (escore de Caprini = 0), como cirurgias ambulatoriais menores em pacientes jovens sem comorbidades.