O que decide a resposta

"Obnubilada, pouco responsiva, sonolenta", "pulsos finos, TEC 5seg" e "FC: 170bpm". A presença de rebaixamento do nível de consciência somada a sinais francos de má perfusão periférica (tempo de enchimento capilar de 5 segundos, muito acima do normal de ≤ 2 segundos) define choque hipovolêmico por desidratação grave (Plano C), exigindo expansão volêmica venosa rápida imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta perda aguda de líquidos associada a manifestações de falência circulatória: taquicardia marcante, pulsos periféricos finos, tempo de enchimento capilar prolongado (5 s) e alteração sensorial importante (obnubilação).

O que mais poderia ser considerado no manejo da diarreia aguda?

• –Plano A (domiciliar): para crianças sem desidratação clínica, com aumento da ingestão de líquidos e manutenção da dieta.
• –Plano B (terapia de reidratação oral): para desidratação leve a moderada, na qual a criança está alerta ou irritada e aceita via oral na unidade de saúde.
• –Plano C por sonda nasogástrica (gastróclise): opção de resgate quando o acesso venoso é inviável e não há alteração de consciência. Neste caso, o rebaixamento de consciência contraindica formalmente a via enteral pelo risco iminente de broncoaspiração.

A presença de choque impõe a ressuscitação volêmica venosa ou intraóssea imediata com cristaloides isotônicos em bólus.

Por que acontece

A perda maciça de água e eletrólitos pelo trato gastrointestinal reduz criticamente o volume intravascular circulante.

Com a queda do retorno venoso e do débito cardíaco, o organismo ativa mecanismos compensatórios adrenérgicos (vasoconstrição periférica e taquicardia) para manter a perfusão de órgãos nobres, o que explica os pulsos finos, o TEC prolongado e o subsequente comprometimento da perfusão cerebral.

Conduta

Expansão volêmica rápida com cristaloide isotônico (Soro Fisiológico a 0,9% ou Ringer Lactato), na dose de 20 mL/kg em bólus (infundido em 10 a 20 minutos), conforme as diretrizes de ressuscitação pediátrica e choque séptico/hipovolêmico da SBP e do PALS/AHA.

Após cada bólus, deve-se reavaliar os parâmetros de perfusão (frequência cardíaca, pulsos, TEC e nível de consciência), podendo-se repetir a alíquota de 20 mL/kg até a estabilização hemodinâmica, antes de transicionar para a fase de manutenção e reposição.

O que NÃO fazer:

• –Não administrar soro de reidratação oral ou realizar gastróclise em pacientes torporosos/obnubilados (risco de aspiração pulmonar).
• –Não utilizar soluções hipotônicas ou soro glicosado isolado na fase de expansão rápida, sob risco de hiponatremia aguda e edema cerebral.

Como isso cai nas provas

O tema desidratação aguda em pediatria costuma ser cobrado em formato de tomada de decisão terapêutica escalonada (Planos A, B ou C) ou na diferenciação etiológica das diarreias:

• –Diarreia persistente vs. Diarreia aguda: o discriminador é estritamente temporal — ≥ 14 dias de duração define diarreia persistente; até 13 dias permanece como quadro agudo.
• –Desidratação moderada (Plano B) vs. Choque hipovolêmico (Plano C): o discriminador clássico é o estado mental e a perfusão — criança alerta/irritada com pulso cheio vai para SRO (Plano B); criança letárgica/obnubilada com pulsos finos e TEC > 3 s exige expansão parenteral imediata (Plano C).