O que decide a resposta

"Iniciou com rinorreia clara, faringite, tosse leve e febre baixa. Após 12 a 48 horas, surgiram os sintomas de obstrução de vias aéreas superiores, com progressão dos sinais de insuficiência respiratória". Esse pródromo catarral de 1 a 2 dias que evolui progressivamente para obstrução alta em um lactente de 18 meses define o quadro de laringotraqueobronquite viral aguda (crupe).

Raciocínio clínico

A faixa etária (6 meses a 3 anos) somada à evolução em dois tempos — pródromo viral de via aérea superior seguido por laringite obstrutiva — aponta diretamente para o crupe viral, cujo agente etiológico principal é o vírus Parainfluenza (sorotipos 1 e 2). Os sinais de esgotamento no 3º dia (cianose, agitação e sonolência) indicam obstrução subglótica grave com hipoxemia e retenção de CO₂.

No diagnóstico diferencial de estridor e obstrução alta na infância:

• –Epiglotite aguda (supraglotite): tem início hiperagudo e fulminante, sem pródromo catarral prévio, cursando com toxemia importante, febre alta, odinofagia intensa, recusa alimentar, sialorreia ("baba") e postura em tripé.
• –Abscesso retrofaríngeo: apresenta febre alta, torcicolo, dor e limitação à extensão cervical, disfagia e abaulamento da parede posterior da faringe, sem o pródromo de tosse ladrante típico.
• –Broncopneumonia: afeta a via aérea inferior e o parênquima pulmonar; cursa com taquipneia e estertores crepitantes, sem sinais de obstrução laríngea/subglótica alta como manifestação primária.

Por que acontece

A infecção viral causa inflamação e edema na mucosa e submucosa da região subglótica (a porção mais estreita da via aérea pediátrica, delimitada pela cartilagem cricóidea). Como a resistência ao fluxo aéreo é inversamente proporcional à quarta potência do raio (lei de Poiseuille), uma redução de apenas 1 mm no diâmetro da luz reduz drasticamente a área de passagem do ar, gerando fluxo turbulento (estridor inspiratório) e aumento do trabalho respiratório.

Conduta

Para o crupe grave (com estridor em repouso, retrações importantes e alteração do nível de consciência), a conduta imediata é nebulização com adrenalina (epinefrina milesimal 1:1.000, 0,5 mL/kg/dose, máximo de 5 mL) associada a dexametasona (0,15 a 0,6 mg/kg em dose única, por via oral, intramuscular ou intravenosa), além de oxigenoterapia e monitorização contínua.

Deve-se manter a criança em observação por no mínimo 2 a 4 horas após a adrenalina devido ao risco de efeito rebote (retorno do edema após o término da vasoconstrição local). Não manipular a via aérea desnecessariamente nem realizar procedimentos dolorosos que gerem agitação e piorem a obstrução.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado no diagnóstico diferencial das causas de estridor e insuficiência respiratória alta. As principais confusões são:

• –Supraglotite (epiglotite): início súbito, febre alta, toxemia, posição em tripé e sialorreia, sem pródromo viral prévio, enquanto a laringotraqueíte tem pródromo catarral de 12-48h e tosse ladrante.
• –Abscesso retrofaríngeo: presença de torcicolo e limitação à extensão do pescoço com abaulamento de parede posterior da orofaringe, ausentes no crupe.
• –Traqueíte bacteriana: suspeitada quando o paciente com quadro inicial de laringotraqueíte não responde à nebulização com adrenalina e evolui com piora clínica, febre alta e secreção purulenta espessa.